[특별기획] 보험업계의 병의원 옥죄기와 향후 전망

요실금을 시작으로 보험업계와 의료계의 갈등이 자동차보험업계와 외과계열간 국지전에서 업계간 전면전으로 확산될 조짐이다. 재정경제부는 보험사기조사권과 건보공단 자료제출 요청권을 금융감독원에 줄 계획이다. 금융감독원은 복지부·심평원 등과 유기적 협조체계를 통해 병의원 조사를 강화한다는 목표다. 단단히 병의원을 옥죄어올 생각이다. 의료계 대응은 발등에 불이 떨어진 의과에서만 게릴라전을 펼치는 내홍의 과정에 있다. 현재 이슈가 되는 요실금 파문를 필두로 한 현황과 향후 변화를 예측해 본다. <편집자 주>

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(상) 요실금으로 촉발된 보험-의료계 갈등
(중) 자보(손보)이어 생보사 병의원 감시 강화
(하) 건보-민영 부당·사기조사 공조 접점 찾기
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보험사기로 적발된 의사·사무장 등 의료기관 종사자가 올해 상반기만 170명에 달하는 것으로 조사됐다.

자동차보험을 중심으로 한 손해보험사 관련 내용이 대다수를 차지, 외과계열에 국한된 던 보험업계와 갈등은 요실금 사태로 비뇨기과, 산부인과로 확산됐다. 여기서 멈춰지면 하는 바람이지만 좀 더 넓게 확산될 것으로 전망된다.

생명보험사 한 관계자는 "자동차 보험 뿐만 아니라 의료보험 상품관련해 생보업계도 병의원 등의 과잉 의료에 대해 보다 적극적인 대응이 요구되는 상황" 이라고 말했다.

이와관련 금융감독원의 병의원을 포함한 보험사기 관련 조사권과 건강보험 자료 요구권 등은 중요한 부분이라고 설명한다.

암보험 등 정액형 상품의 지급율 증가
요실금과 같이 상품 설계가 잘못된 보험상품은 없을까. 있다면 의료계가 또다시 피해를 입을 가능성도 배제하기 어렵다.

요즘 보험료가 들썩이는 정액형 상품은 암보험. 보장율이 줄어들고 상품이 폐지되고 또 일부는 보험료를 인상하는 추세다. 올해 1월 이후 이같은 복합적인 현상이 뚜렷하다.

요실금 수술 보험료 지급 급증은 정액 500만원을 가입자에게 주는 특약 설계 오류 때문이고 암 정액 보험의 최근 흐름은 국가적으로 시행중인 암정복 사업에 기인한다.

올해 암조기검진대상자는 300만명이고 내년에는 전국민으로 확대된다. 보험사입장에서 돈을 내줘야하는 가입자를 국가가 찾아주고 있는 셈이다.

본인부담이나 비급여 등 환자의 비용부담액을 지급하는 실손형 의료보험 보다 정액형 보험상품 규모는 현재 5배정도 크다.

실손형 보험을 주로 판매해온 손해보험사 만큼 병의원의 흐름에 관심을 가질수 밖에 없는게 정액형을 판매해온 생보사의 현재 상황이다.

실제 재정경제부가 국회 보건복지위원회 장복심 의원에게 제출한 민영의료보험 시장규모추이를 보면 시장규모는 지난해 손보사 중심 실손형보험 1조2317억원, 생보사 중심 정액형보험 7조2648억원 등 총 8조4965억원규모다.

또 정액형은 이미 위험보험료 기준으로 지급율이 2004년 3월말 결산 기준 101.4%. 이미 손해를 보기 시작했다는 이야기다.

다만 요즘 실손형 의료보험의 지급율이 더 높고 의료선진화위원회가 비급여 부문에 국한한 보충형 의료보험 추진 정책이 제시되면서 쟁점이 실손형에 맞춰져 정액형의 갈등은 숨어들어가 있는 셈이다.

소아환자 입원급증에 소아 정액제 보험 진땀
올해 1월부터 6세미만의 소아환자가 입원치료시 본인부담금은 전액 면제됐다. 이어 6월 식대 건보급여로 그간 밥값만 내던 소아 입원환자의 부담은 비급여 진료를 받지 않는다고 전재하면 단 한푼도 없다.

실손형 의료보험업계 입장에서 보면 본인부담금과 비급여를 보장하는 상품인 만큼 가입자에게 내줄 보험료가 없어지는 셈이다.

반면 정액형 보험상품을 많이 판매한 생명보험사 입장에서는 최근 소아 입원환자가 늘어나면서 시름이 깊어졌다. 1일 입원시 2~5만원까지 보험료를 지급하는 상품인 만큼 실손형과 달리 지급율은 급격이 높아진다.

정액보험 가입 환자입장에서는 건보 본인부담금 부담이 전혀 없고 보험사로 부터 보험료를 받을 수 있다는 점에서 굳이 통원치료를 고집할 필요가 없다.

한 생명보험사 관계자는 "요실금 외 손실률이 높아지는 일부 상품이 있어 관심을 갖고 지켜보고 있다" 며 "구체적인 부분은 밝힐 수 없지만 보험금 지급동향과 병의원에 대해 지속적인 모니터링를 진행중에 있다"고 말했다.

취재 과정에서 나타난 정황상 소아 입원환자의 증가와 관련한 것으로 파악되고 있어 요실금에 이어 또한차례의 파장이 예상되고 있다.

별도의 취재과정에서 유선통화를 통해 복지부 관계자는 "소아 입원환자 본인부담금 면제 관련 당초 예상 재정추계를 넘어서고 있어 과잉 의료 발생 소지 등에 대해 검토할 계획" 이라고 설명했다.