고지혈증 치료제 처방, 안검하수증 수술이 타 기관에 비해 지나치게 많은 기관들은 올해 하반기부터 심평원의 중점심사를 받게 된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 2007년도 하반기 선별집중심사대상을 선정, 14일 발표했다.

심평원이 이날 공개한 하반기 세부 심사대상은 △고지혈증 치료제 △clean surgery에 예방적으로 사용하는 항생제 △안검하수증 수술 △치과매복치 발치술 등 4가지 항목.

이들은 사용량 모니터링을 통해 최근 처방·수술량이 급증하거나 요양기관간 사용량 편차가 크게 늘어나는 등 진료행태 왜곡등이 의심되는 항목들이다.

고지혈증 치료제 처방건 2년새 2배...처방 적정성 정밀심사

먼저 고지혈증 치료제의 경우 최근 고지혈증 증가에 따라 약제사용이 크게 늘어나고 있는 것으로 나타났다.

고지혈증 치료제 처방건수는 2004년 486만건에서 2005년 644만건, 2006년 845만건 등으로 연평균 30% 가까이 증가하고 있으며, 이 같은 추세는 올해까지 이어져 올해 상반기에만 497만1건을 기록하고 있다.

심평원은 "환경변화에 따른 약제처방 변화가 필연적인 현상임을 감안하더라도 약제의 부작용 및 오남용을 방지하고 국민건강을 지키기 위해서는 적절한 관리가 필요하다"면서 "다른 요양기관에 비해 처방이 많은 요양기관을 중심으로 처방의 적정성에 대한 정밀심사를 실시할 계획"이라고 밝혔다.

고지혈증 치료제의 적정여부 판단은 혈액지질검사(콜레스테롤, TG검사 등)결과 확인 및 동일성분 약제의 병용투여 여부, 장기투여의 적정성 등을 분석하는 등의 방법으로 진행될 예정이다.

쌍꺼풀 수술 후 '안검하수증' 청구....의심기관 실사

아울러 심평원은 안검하수증 수술 청구건에 대해서도 정밀심사를 진행, 미용목적 시술 후 급여청구한 것으로 의심되는 기관들에 대해서는 실사를 진행키로 했다.

심평원은 "비급여 대상인 쌍꺼풀 수술을 시행하고 건강보험으로 청구하는 사례가 확인되고 있음을 고려, 노화로 인한 안검피부이완증에 외모개선을 위한 수술증가가 의심되는 상황"이라고 지적했다.

실제 심평원에 따르면 안검하수증 청구건수는 2004년 3345건에서, 2006년 5318건으로 급증세를 나타내고 있는 상황. 심평원은 노화로 인한 눈꺼풀피부늘어짐증 치료목적 외에 외모개선을 위한 수술이 늘어난 점이 수술건 증가에 기여한 것으로 판단하고 있다.

심평원은 "진료기록부, 검사결과 등 자료확인, 심의를 통해 의학적 타당성 여부를 정밀심사할 예정"이라면서 "정밀심사를 통해 외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술이 의심되는 건이 다발생하는 요양기관에 대해서는 현지확인심사를 실시할 예정"이라고 밝혔다.

clean surgery 예방적 항생제-치과 매복치 발치수 등 적정성 심사

이 밖에 심평원은 clean surgery 예방적 항생제-치과 매복치 발치수 등에 대해서도 하반기 집중심사를 진행하기로 했다.

심평원은 "Clean Surgery에 예방적으로 사용하는 항생제는 단기간 투여가 바람직함에도 불구하고 주사제 투여일수가 평균 7일이상 이었으며, 요양기관간의 변이도 매우 크게 나타나고 있다"고 지적했다.

아울러 매복치 발치술은 "수술의 난이도에 따라 진료수가가 3가지로 구분되어 있으며 그중 수가가 높은 완전매복치 발치술의 비중이 꾸준히 증가하고 있고, 요양기관 간의 편차도 큰 것으로 확인되었다"고 대상선정 배경을 밝혔다.

한편, 심평원의 중점심사 대상관리는 △기관별 청구경향 분석 및 관계기록 확인을 통한 정밀심사 △진료 사실관계 확인 및 의사 진료소견청취, 필요시 현지확인심사 △부적절 청구 반복 또는 미시정 기관의 경우 현지조사 의뢰 등 단계적을 실시된다.