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위궤양 주상병에 만성질환관리료 산정시 삭감

장종원
발행날짜: 2010-03-02 11:37:11
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소화성궤양 전산심사관련 심사기준 초과사례 안내

위궤양 주상병에 만성질환관리료를 산정해 심사조정된 사례가 다수 발견돼 의료기관의 주의가 당부된다.

심평원은 내달부터 전산심사에 들어가는 '위-식도 역류질환 및 소화성궤양' 상병과 관련해 2일 심사기준 초과청구 다발생 사례 유형을 안내했다.

먼저 약제와 관련해서는 위-식도 역류질환 상병에 'buspirone hcl제제'(부스파정 등) 혹은 'revaprazan제제'(레바넥스정)를, 위궤양 상병에 'amitriptyline hcl제제'(에트라빌정 등)를 투여해 심사조정된 사례가 다수 발생했다.

위궤양 상병에 'PPI제제'(오메프라졸캡슐 등)와 'H2 blocket제제'(시메티딘정 등)를 병용 투여해 1종만 인정된 사례, 위-식도 역류질환 상병에 'levosulpiride제제'(레보프라이드정 등)와 'domperidone제제'(모티리움엔정 등)를 병용투여해 1종만 인정된 사례도 보고됐다.

만성질환관리료를 위궤양 주상병, 전신 불안장애 부상병에 산정해 청구사례도 다발생했는데, 심사조정됐다.

만성질환관리료는 고혈압, 당뇨병을 상병명으로 하는 자 및 정신 및 행동장애, 호흡기결핵, 십장질환, 대뇌혈관질환 등을 주상병으로 하는 자에게만 해당하기 때문이다.

또 내시경 등으로 위 십이지장의 소화성 궤양, 저등급 MALT림프종이 확인된 환자 및 조기위암절제술 환자에게 인정되는 'Helicobacter Pylori 내시경하검사(CLO)'를 위-식도 역류질환 단독 상병에 청구하는 경우도 인정되지 않는 사례다.

위-식도 역류질환 상병에 관련 검사수기료 없이 청구한 병리조직검사도 심사조정 대상이고, 위궤양 단독상병에 상부소화관내시경검사, 결장경검사를 동시에 청구하면 결장경검사는 요양급여가 인정되지 않기에 의료기관의 주의가 요구된다.

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