서울행정법원은 수술 이전 MRI 검사에서 전체 구조의 손상을 확인할 수 없더라도 실제 수술에서 손상이 확인됐다면 요양급여 대상으로 인정해야 한다고 판결했다.

서울행정법원은 최근 H대학병원이 심평원을 상대로 청구한 요양급여비용 감액조정처분 취소소송에 대해 원고의 손을 들어줬다.

H대학병원은 인근 병원에서 요추 1번 방출성골절 진단을 받고 수술을 받기 위해 전원해 온 홍모 씨에 대해 MRI 검사를 시행했다.

그 결과 흉추 제12~요추 제1 부분의 후방구조 이상을 확인하고 후방인대복합체가 손상된 불안정성 골절로 진단해 2008년 9월 흉추 제11~요추 제2 부분에 척추후방고정술을 했다.

그러나 심평원은 척추경 나사(Pedicle Screw System)를 이용한 척추고정술 인정기준 상 불안정성 골절에 해당하지 않는다며 척추후방고정술 및 마취료 316만원을 삭감했다.

이에 대해 H대병원은 "고시에서 정한 불안정성 척추골절의 한 유형인 후방인대복합체 전체 구조의 손상이 확인된 경우에 해당한다"며 행정소송을 제기하고 나섰다.

이 사건 고시는 불안정성 척추골절의 하나로서 ‘MRI상 후방인대복합체 전체 구조의 손상이 확인된 경우’를 규정하고 있다.

이를 근거로 심평원은 MRI 검사에서 전체 구조의 손상이 확인되지 않았다며 삭감했다.

그러나 법원은 심평원의 삭감이 위법하다고 결론 내렸다.

척추 손상에서 골조직의 손상은 단순 방사선검사나 CT로 볼 수 있지만 인대 손상은 직접적으로 볼 수 없고, 간접적인 추정만 가능하다.

이 때문에 후방인대복합체의 전체 구조가 손상됐는지 정확하게 진단하기 위한 검사방법으로 방사선검사 등이 아닌 MRI로 특정하고 있다.

법원은 "하지만 MRI 검사로도 후방인대군 손상은 T2 강조 영상에서 연부조직 부종 등으로 고신호 강도를 보이지만 주변의 지방조직 역시 고신호 강도를 보여 인대 손상에 관한 정확한 판단이 어려운 경우가 있다"고 환기시켰다.

또 법원은 MRI 검사로는 돌기관절막(후관절막)의 손상을 확인하는 것이 매우 어렵다고 판단했다.

대부분의 황색인대의 손상은 극간인대 손상 또는 극상인대 손상에 동반돼 MRI 검사에 의해 극돌기간 인대의 손상이 확인된다.

그러나 극돌기상부 인대의 손상이 뚜렷하게 나타나지 않는 때에도 임상적으로는 후방인대복합체의 전체 구조가 손상된 것으로 판단할 수 있는 경우가 있다는 것이다.

재판부는 "이 경우 실제로 수술과정에서 후방인대복합체의 전체 구조가 손상되었음이 명확히 확인된다면 이 때에도 불안정성 척추골절로서 후방인대복합체의 전체 구조가 손상되었음이 확인된 경우에 해당한다고 봐야 한다"고 못 박았다.

다시 말해 수술전 MRI 검사결과를 바탕으로 한 임상적 판단에 따라 수술을 시행해 실제로 후방인대복합체의 전체 구조가 손상된 것을 확인했다면 요양급여 대상에 포함봐야 한다는 것이다.

이와 함께 재판부는 "심평원은 후방인대복합체 전체 구조의 손상이 MRI상 확인된 경우에만 요양급여 대상이 된다고 주장하지만 MRI는 전형적인 검사방법의 하나로 예시한 것에 불과하다고 봄이 옳다"고 밝혔다.

이에 따라 재판부는 "병원 의료진이 행한 수술은 적정한 것이었음에도 불구하고 이와 다른 전제에서 요양급여비용 중 일부를 감액한 심평원 처분은 위법하다"고 선고했다.