전립선암 진단 등을 위한 전립선특이항원검사(PSA)를 급여기준에 맞지 않게 청구해 심사조정이 많이 일어나고 있는 것으로 나타났다.

낮병동 입원시 적용되는 진찰료 청구에서도 착오가 많았다.

건강보험심사평가원 서울지원은 11일 홈페이지를 통해 PSA, 낮병동 입원료에 산정된 진찰료 등 '다발생 청구착오' 사례 8개를 소개하면서 급여기준도 함께 안내했다.

구체적으로 보면 A의원은 상세불명의 고혈압, 좌심실부전, 상세불명의 고지혈증 등의 병을 가진 환자에게 PSA를 실시했지만 심사조정 당했다.

B의원은 혈뇨를 동반하지 않은 만성전립선염, 합병증을 동반하지 않은 전립선 증식증을 가진 38세 남성에게 PSA를 했고 심평원은 심사조정했다.

심평원은 "40세 이상에서 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심될 때 PSA를 시행하면 급여를 인정한다"고 설명했다.

낮병동 입원료를 산정할 때도 주의를 기울여야 한다.

기준에 따르면 낮병동 입원료를 산정한 당일 외래나 응급실에서 진찰을 했을 때는 진찰료를 함께 산정할 수 있다.

하지만 예정된 외래 수술을 위해 내원했을 때는 진찰료를 산정하지 않는다.

일례로 C의원은 척추뼈 L1 부위 골절, 둔부 타박상 등으로 경피적척추성형술을 하고 낮병동입원료와 재진진찰료를 청구했지만 재진진찰료는 심사조정 당했다.

경피적척추성형술이 예정된 외래수술이었기 때문이다.

이밖에도 야간이나 공휴일에는 응급진료가 불가피해 처치 및 수술을 했을 때만 소정점수의 50%를 가산한다.

하지만 D의원은 평소 합병증이 없는 대상포진, 기타요인에 의한 자극물접촉피부염 등으로 내원하던 환자에게 대상포진 피부과 처치를 시행하고 야간가산을 청구해 심사조정 됐다.

심평원은 "산정코드 두번째 자리에서 야간은 1, 공휴일은 5로 기재해야 한다. 이 때 해당처치 및 수술을 시작한 시각을 기준해서 산정한다"고 밝혔다.

위의 사례들 외에도 ▲중심정맥내 카테터유치술 ▲내시경시 포함된 내시경 검사료 ▲종양표지자 검사의 인정기준 ▲나421 알파 태아단백(α-Fetoprotein, AFP) 검사 인정횟수 ▲나 487 C형간염 항체검사(HCV Ab) 인정기준 등이 많이 착오청구되고 있었다.

심평원 관계자는 "말 그대로 착오청구가 많이 일어나는 사례들이다. 요양기관에서 청구를 할 때 조금만 주의를 하면 심사조정을 줄일 수 있는 부분"이라고 강조했다.