내년도 실사가 본인부담금 과다청구와 진료비 이중청구, 장기입원, 혈액투석 다빈도 청구 요양기관에 집중된다.

보건복지부(장관 정진엽)는 29일 "2016년도 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 대상으로 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관과 건강보험 진료비 이중 청구 의심기관, 의료급여 장기입원 청구기관 및 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 등 4개 항목을 선정했다"고 밝혔다.

이번 조사항목은 제도 운영상 개선이 필요한 분야와 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 기획조사항목 선정협의회 심의를 거쳐 확정됐다.

본인부담금 과다징수 의심기관은 2016년 상반기 종합병원과 병원 20여개소를 대상으로, 진료비 이중청구 의심기관은 병의원급 20개소를 대상으로 하반기 각각 실시한다.

의료급여 장기입원 청구기관은 병의원급 20여개소를 대상으로 상반기 중 실시하며, 혈액투석 다빈도 청구기관은 병의원급 20여개소를 대상으로 하반기 실시할 예정이다.

본인부담금 과다징수의 경우, 2010년과 2012년 상급종합병원을 대상으로 2013년과 2014년 종합병원과 병원, 의원을 대상으로 기획현지조사를 실시했으나, 여전히 과다징수 관행이 상존하고 있다는 게 복지부 판단이다.

진료비 이중청구 의심기관은 일부 병의원이 질병 치료 보다 수익성이 높은 비만치료와 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향에 따른 것으로 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 이중 청구하는 사례가 언론에 보도된 데 따른 조치이다.

2015년 10월 진료비 이중청구 의심기관 기획현지조사 결과, 조사대상 요양기관 중 75.8%에서 부당 적발이 발생해 지속적인 조사 필요성이 대두되고 있다.

의료급여 장기입원 청구의 경우, 매년 증가해 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있으며 현지조사 결과 부당청구가 확인돼 불필요한 입원을 사전 예방하기 위해 선정했다.

혈액투석 다빈도 청구기관은 혈액투석 관련 신장 질환이 의료급여 상병 당 많은 비중의 진료비를 차지하며, 현지조사에서도 부당청구 사례가 발생해 재정누수 방지 및 건전한 청구질서 확립 차원에서 포함했다.

기획조사항목 선정협의회는 이밖에 의료자원(간호등급 등) 부당청구 의심기관, 부적정 입원 의심기관 등의 기획현지조사 필요성도 제기돼 복지부 조사 가능성도 배제할 수 없는 상태이다.

보험평가과(과장 한창언) 관계자는 "기획현지조사 4개 항목을 의약단체에 통보하고 복지부와 심평원, 건보공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극 홍보해 나갈 예정"이라면서 "사전예고를 통해 기획현지조사의 수용성을 높이고 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것"이라고 말했다.