SGLT-2 inhibitor는 일명 '살 빠지는 당뇨약'으로 불린다. 의료진에 따르면 당뇨약에 '살 빠지는'이라는 수식어가 붙는다는 것은 당뇨환자에서 체중조절은 중요하고 비만 당뇨병 환자가 증가하는 국내 추세에 비쳐볼 때 SGLT-2 inhibitor의 작용이 의미있기 때문이다. 그러나 DPP-4 inhibitor나 Sulfonylurea, TZD에 비해 아직까지 처방량이 많지 않은 것 또한 사실이다.

이에 고(故) 김대중 대통령의 주치의를 지낸 바 있는 허갑범 박사는 "시간의 문제"라고 말한다. 그만큼 SGLT-2 inhibitor에 거는 기대가 크다는 의미다. 허갑범 박사는 국내에 SGLT-2 inhibitor가 첫선을 보이자마자 지속적으로 처방해오며 이해와 경험을 쌓아왔다.

허 박사는 요로감염과 탈수 등 SGLT-2 inhibitor에 대한 일각의 우려에 대해서도 "영양학적·생리학적인 측면에서 이해하면 처방하기 어려운 약이 아니다"라고 단언한다. 메디칼타임즈는 허갑범 박사를 직접 만나 SGLT-2 inhibitor에 대한 구체적인 생각을 들어봤다.

2015년 미국내분비학회와 미국당뇨학회/유럽당뇨학회 가이드라인에서도 SGLT-2 inhibitor 약물은 2제와 3제 요법에서도 중요한 치료 옵션으로 부각되고 있다. 한국에서 SGLT-2 inhibitor의 성장 가능성에 대하여 어떻게 생각하는가.

개인적으로 SGLT-2 inhibitor가 국내에 처음 들어왔을 때부터 꽤 써왔다. 수백명에게 썼던 것 같다. 1년여간 써보니 좋은 약이라는 생각이 든다. 그 이유는 여러가지가 있겠지만 가장 중요한 부분은 작용이 다른 약과 차이가 있다는 점이다.

인슐린 저항성과 분비가 어느 정도 되는지, 그리고 혈당 등 세가지를 비교하면 무슨 문제 때문에 혈당이 올라가는지 파악하는데 상당히 도움이 된다. 나는 15년 전부터 그런 방향으로 하고 있는데 그런 공식으로도 잘 안 될 때가 있다. 이럴 때 SGLT-2 inhibitor를 써봤더니 효과를 보는 경우가 꽤 있었다.

기존의 약과의 차별점도 있고 다른 약과 병합할 때 효과가 있겠구나 해서 써왔고 지금도 많이 쓰고 있다. 그렇게 볼 때 SGLT-2 inhibitor는 인슐린 분비나 저항성과 관련없이 체중을 줄이는데 효과적이라고 생각하고 그런 측면에서 앞으로 국내에서의 성장이 기대되는 약이다.

SGLT-2 inhibitor와 TZD를 병용했을 때의 장점이라면.

과거 우리나라 당뇨병은 인슐린 분비의 문제인 경우가 많았다. 근래 10여년 동안 비만이 늘면서 저항성 문제가 분비 못지 않게 상당히 중요하게 부각됐다. TZD는 주로 인슐린 저항성을 타켓팅하기 위해 쓰였다. 인슐린 저항성이 있으면 TZD가 참 중요하다. 그런데 TZD만 가지고도 잘 안 될 때도 있다.

1차약으로 Metformin을 쓰고 안 되면 2차약으로 뭐를 쓰냐에서 상당히 갈린다. 분비의 문제가 있으면 DPP-4 inhibitor를 쓰고 저항성이 더 크다면 TZD를 쓴다. 그래도 안 듣는다면 SGLT-2 inhibitor가 들어와야 한다.

SGLT-2 inhibitor는 이론적으로도 그렇고 실제로도 인슐린 저항성이 있고 비만이 있을 경우 TZD를 쓰다가 SGLT-2 inhibitor를 함께 쓰면 안 듣던 사람이 잘 듣는 경우가 많다.


우리나라는 과거로부터 인슐린 분비의 문제가 많았다. 이럴 때는 Sulfonylurea나 DPP-4 inhibitor를 써야 하느냐의 문제인 것이고 뚱뚱하고 운동을 안 하면 SGLT-2 inhibitor를 써도 좋다. 그렇게 정리하고 싶다.

일각에선 SGLT-2 inhibitor 처방에 앞서 요로감염과 생식기 감염에 대한 우려가 있다.

내 환자 중 간혹 요로감염이 있는 경우는 있었지만 그렇게 많지 않았고 우려할 정도로 심하지도 않았다.

체중이 높지 않고 인슐린 분비가 잘 안 되는 사람들에게 SGLT-2 inhibitor를 잘 못 쓰면 케톤산증(Keto acidosis)이 온다. 따라서 SGLT-2 inhibitor를 쓰려면 어느 정도 인슐린 분비가 보장돼 있어야 한다는 점이 중요하다.

나는 꼭 SGLT-2 inhibitor를 처방할 때 환자들에게 주의사항을 전한다.

처음엔 몰랐는데 특히 여성 환자들에게 써보면 체중은 감소하는데 근육이 빠지는 경우가 있다. 단백질 섭취가 적은 게 문제다. 그래서 꼭 단백질을 섭취하라고 한다. 또한 물을 많이 마시고 운동 많이 하라고 꼭 이야기 한다.

그래서 그런지 내가 SGLT-2 inhibitor를 처방한 환자 중에는 탈수나 Keto acidosis가 오는 환자가 별로 없다.

negative nitrogen balance는 보충을 안 함으로써 포도당이 많이 빠져 나가니까 근육이 녹는 것이다. 운동하고 고기를 많이 먹으면 근육이 빠질 일이 없다.

당뇨병 약을 처방할 때는 영양학적인 면과 생리적인 면을 모두 이해해야 한다.

요로감염의 경우도 소변으로 포도당이 많이 빠져나가기 때문에 발생한다. 물을 많이 섭취하고 (소변을)많이 나가게 함으로써 씻어버리면 염증이 올 일이 없다. 이 부분은 꼭 강조하고 싶다.

국내에서 SGLT-2 inhibitor의 처방은 증가 추세에 있지만 활성화까지는 시간이 걸리는 것 같다.

SGLT-2 inhibitor는 들어온 지 1년 조금 넘은 약이다. 많이 쓰일려면 시간도 많이 흘러야 하지만 기업과 학회가 어떤 역할을 하느냐가 중요하다. DPP-4 inhibitor의 경우 나온지 7~8년이 된 약이다. 그러니까 많이 쓰이게 됐다.

SGLT-2 inhibitor의 인디케이션이나 부작용 등에 대한 논의가 더 돼야 한다. 나는 처음부터 썼지만 대학병원조차도 늦게 들어간 곳이 많다.

SGLT-2 inhibitor는 인슐린 분비나 저항성에 관계없이 뚱뚱하고 혈당이 높을 때 도움이 되는 약이고, 국내 추이가 체중이 많은 사람들이 늘고 있는데 이런 환자들에 있어 다른 약에 부작용이 있고 잘 안 들을 때 쓰면 좋은 건 사실이다.

특히 SGLT-2 inhibitor는 새로 들어온 약인만큼 빨리 개원가 등에게 제시를 해야 한다. 그럴 때는 구체적인 제시가 필요하다.

막연히 쓰라고 하면 어떻게 써야 하는지 모른다. 이럴 때, 이런 환자에게 어떻게 좋더라 하면서 쓰게 해야 한다. 부작용에 대한 부분만 잘 선별해 주면 된다.

그런데 말은 쉬운데 실제로는 어려운 일이다. 자주 모임을 통해 서로 질의응답을 하고 각자의 경험을 공유하면 자연히 시간이 지나면서 인식이 높아질 것이다.

당뇨병 치료에 있어 의료진들이 꼭 기억해야 할 점이라면

당뇨병 치료란 병 자체를 치료하는 것이 아니라 당뇨병을 가진 사람을 치료하는 것이다. 의사는 환자를 건강하게 활동적으로 잘 살게 하기 위해 질병으로부터 벗어나게 해야 한다.

항상 사람을 우선으로 해야 한다. 특히 당뇨병은 병을 가진 사람을 치료하는 것이다. 이 부분을 의사와 환자 모두가 알아야 한다. 의사 혼자 하는 게 아니라 의사와 환자 모두가 노력할 때 병이 좋아지는 것이다.