건강보험심사평가원(원장 손명세)가 요양급여 적정성평가 수행이 질적 개선을 위해 팔을 걷었다.

특히 이해관계자와 함께 평가체계를 구축해 평가의 수용성을 높이고 자료제출과 관련한 요양기관의 부담은 낮춘다는 계획이다.

건강보험심사평가원(원장 손명세)은 국가 차원의 의료 질 향상을 목표로 '평가 2020 진입을 위한 요양급여 적정성평가 중기 발전방안'을 10일 발표했다.

이번 중기 발전방안은 지난 15년간의 평가제도 문제점 진단과 의료계·학계·소비자단체 등 다양한 이해관계자의 의견수렴 과정을 거쳐 '함께하는 평가'의 구체적 실현을 통한 국가 차원의 의료 질 향상을 목표로 3대 전략, 10대 세부과제로 구성됐으며, 올해부터 2020년까지 단계적으로 추진할 예정이다.

평가 영역 정립 및 업무품질 향상

심평원은 이번 중기 발전방안을 통해 현행 질병·시술 중심 평가에서 벗어나 의료의 질에 기반한 평가 프레임을 설정, 국가차원의 질향상 목표 중심으로 패러다임을 전환할 계획이다.

또한, 평가 사각지대를 해소해 평가영역의 균형성을 확보하기 위해 일반 중소병원의 특성을 고려한 평가 모델 및 지표를 개발함으로써 질 향상을 지원하고 생애주기별 의료 특성을 고려한 맞춤형 평가 추진, 한방·치과 등 전체 진료 분야로의 확대도 추진된다.

특히 평가방식, 공개방법 등 평가운영체계를 정비해 평가수행의 질적 개선을 도모할 예정이다.

평가지표는 의료 질 향상을 위한 우선순위를 고려해 가능한 핵심영역 중심으로 최소화하고, 실제 질 개선효과 측정이 가능하고 이해하기 쉬운 포괄적인 질 평가 결과지표를 확대한다.

평가항목의 특성을 고려한 공개등급 산정방법 다양화, 항목별로 상이한 평가주기·대상기간 등의 일괄 정비를 통해 평가의 일관성 및 예측가능성을 확보하는 한편, 평가지표의 특성에 따라 단계적으로 공개하는 '투 트랙(TWO-Track) 방식 도입' 등 공개방법 다각화로 수용성도 높일 계획이다.

의료 질 향상에 기반한 합리적 보상체계 구축 등 성과연동 지불체계 고도화도 추진된다.

이를 위해 의료 질 개선 실적과 연계해 일정 기준을 충족하는 모든 등급에 가산하는 등급별 차등가산 방식을 도입하고, 인센티브에 있어서는 중소 병·의원 중심으로 확대하고 질향상 지원사업과 연계하여 설계하는 한편, 평가결과 우수기관은 심사와 연계해 제공하는 방안을 검토할 예정이다.

심평원은 평가자료 관리체계를 표준화하고, 평가 인공지능(AI) 검증체계를 개발하는 등 ICT 기반의 평가 품질관리 체계를 구축해 나갈 방침이다.

더불어, 요양기관의 평가에 대한 부담을 줄이고 평가의 지속 가능성을 확보하기 위해 평가항목에 대한 Life-cycle 관리시스템을 도입해 나갈 예정이다.

평가 거버넌스 체계 확립 및 인프라 강화

이번 중기 발전방안은 이해관계자와 함께하는 평가 거버넌스 체계를 확립해 평가제도의 수용성을 제고한다는 방향도 담고 있다.

신규 평가항목은 의료계, 학계, 소비자 등이 참여하는 사회적 합의기구인 의료평가조정위원회(이하 '의평조')의 심의를 통해 선정하는 한편, 지표개발은 전문학회 위탁을 공식화하고, 분과위원회 운영의 공정성·투명성 강화를 위해 위원장은 외부위원 중심으로 확대한다.

E-평가자료제출시스템과 요양포털시스템을 연계한 평가 전용 포털시스템을 구축하는 한편 기능을 고도화해 시스템 적용 기관을 지속적으로 확대해 나갈 예정이다. 장기적으로는 심사청구자료와 평가자료가 동시에 제출될 수 있는 시스템을 마련해 요양기관의 평가 자료제출 부담을 줄여나갈 계획이다.
평가 전문성과 인프라 강화를 위해 내부적으로는 평가 사내자격제도 도입과 평가 연구개발 전담인력 양성을 추진하고, 요양기관 평가 담당자 대상으로는 다양한 맞춤형 교육 프로그램을 확대·운영한다.

한편, 평가업무의 명확한 근거 마련을 위해 현재 시행규칙 또는 고시에 있는 주요내용을 법으로 상향하는 등 법령 개정을 추진할 예정이다.

평가 허브기관 역할 강화

심평원은 평가정보의 통합적 관리 및 활용을 위해 장기적으로 국가단위의 평가정보 플랫폼을 구축하고 의료소비자 중심의 다양한 평가정보 제공 및 평가정보 빅데이터 융합분석을 통한 공익적 가치 창출 등을 통해 국가 차원의 의료 질 평가 허브기관으로서 위상을 강화하겠다고 밝혔다.

이를 위해, 국내 타 평가기관 간 협력체계를 구축해 평가정보 수집·공유 체계, 평가정보 표준화 등 국가 차원의 통합적인 분석·활용을 위한 방안을 마련하고 국가통계 생산 및 정부 정책개발 지원 기능 강화를 추진할 계획이다.

평가결과는 비급여진료비 등 다양한 정보와 연계하여 의료소비자 맞춤형 정보를 지속적으로 발굴·제공하는 한편, 공개화면의 디자인과 내용을 국민이 쉽게 이해하고 활용할 수 있도록 개선하고 소셜네트워크, 인터넷 포탈 및 소비자단체 등과 연대한 다각적 홍보를 통해 대국민 인지도를 제고해 나갈 방침이다.

또한, 의료평가 통합정보를 활용하여 국가차원의 거시적 측면에서 의료의 질을 조망할 수 있도록 국가차원의 의료 질 보고서를 발간하고 의료계·학계·심사평가원 공동연구 및 논문화 사업 등을 통해 임상적·학술적 근거를 마련할 예정이다.

더불어, 요양기관의 의료 질 향상 지원사업의 실효성 제고를 위해 심사평가원 중심의 일방향 지원에서 심사평가원·의료계 상생·협력체계로 전환할 예정이다.

심평원 이기성 평가1실장은 "이해관계자와의 파트너십을 기반으로 '요양급여 적정성 평가 2020 진입을 위한 중기 발전방안'을 단계적으로 추진해 지속가능하고 수용성 높은 평가제도로 발전시켜 양질의 의료서비스가 국민에게 제공될 수 있도록 지속적으로 노력할 것"이라며 "8월 말 의료계, 소비자단체 등을 대상으로 향후 세부 추진방안에 대한 의견수렴을 위한 설명회를 개최할 예정"이라고 말했다.