작년에 강압적인 현지조사 때문에 비뇨기과 원장님이 자살하는 등 의료계에서는 현지조사 때문에 부담이 많은 것이 사실이다.

실제 현지조사와 관련한 행정소송에서 의료인 측은 현지조사 과정에서 강압적이고 고압적인 태도 때문에 원하지 않는 사실확인서를 작성하게 되었다는 주장을 거의 하는 것을 보면 기존의 현지조사 방법은 개선될 필요가 있다.

현지조사 결과, 요양기관의 요양급여, 인력배치 위반 등 부당청구가 확인되면 업무정지처분(업무정지처분의 경우, 이를 대신하여 과징금 처분을 받는 경우도 있다), 의사면허자격정지처분, 허위청구기관 명단공표(허위청구금액이 1,500만 원 이상인 경우에 해당한다), 형사고발(사기죄로 형사고발)의 가혹한 제재가 가해진다.

의사자격정지처분을 받은 경우엔, 자격정지기간 동안 대진의를 사용할 수 없고, 업무정지처분의 경우는 운영하는 요양기관을 양도할 시 요양기관을 양도받은 원장에게도 영업정지의 효력이 미친다(다만 업무정지처분을 대신하여 과징금 처분을 받은 경우엔 요양기관을 양수한 원장에게 처분의 효력이 미치지 않는다).

위와 같은 제재들은 의료인에게 너무 가혹한 것으로, 결국 부당청구로 인한 환수 처분 등의 제재를 받게 되면 병원을 폐업 할 수밖에 없는 상황에 이르므로, 현지조사에 대한 의료인들의 심리적 부담감은 당연해 보인다.

현지조사 시 조사대상 기간은 원칙적으로 최근 6개월의 진료분이지만, 고의적, 지속적인 허위청구가 의심되거나 내부 고발자 신고에 의한 현지조사 실시의 경우엔 요양기관장의 동의를 받는 형식으로 3년 범위 내로 조사범위를 넓혀서 실시한다. 실무상으로는 현지조사의 대상 기간은 대부분 3년으로 생각하면 된다.

요양기관의 현지조사는 건강보험심사평가원에 의해 이루어지는데, 먼저 현금수납을 포함한 회계자료와 환자들에 대한 진료기록들을 임의 제출 형식으로 받아가 부당청구가 있는지 확인하게 된다. 이 때 건강보험심사평가원의 조사 담당직원의 자료 요청을 거절하게 되면 1년의 영업정지 처분이 부과될 수 있으니, 조사 담당직원의 요청에 협조하여야 한다.

조사 결과 부당청구로 강하게 의심되면 요양기관의 장과 직원들에게 사실확인서를 작성할 것을 요구하여 제출받고, 요양기관에 현지조사 당시 근무하지 않는 직원 등에게는 전화 통화를 이용한 문답 형식을 작성하기도 한다. 더 나아가 환자들에게 전화 등의 방법으로 구체적인 진료 내용을 확인하기도 한다.

사실확인서는 현지조사 결과에 따른 환수처분이 부당할 경우 소송에서 불리한 증거로 사용될 수 있으니, 사실확인서 작성에는 신중을 기할 필요가 있다.

사실확인서를 작성할 마음이 없다면 담당 조사관에게 사실확인서를 작성하지 않겠다고 하고 만약 사실확인서을 작성할 수밖에 없는 상황이라면 억울한 점이나 부당한 점이 있으면 그러한 사실을 반드시 사실확인서에 기재할 필요가 있다.

실무상 부당청구에 대한 환수 처분의 취소를 구하는 행정소송에서 승소하는 경우 대부분 사실확인서 작성을 잘한 경우임을 명심할 필요가 있다.

더불어 요양기관은 현지조사를 받는 경우, 처분을 받을 가능성에 대비하여 조사 절차와 처분을 받게 될 사항에 대한 입증자료를 미연에 충분히 준비하여야 하고, 조사절차가 강압적으로 이루어지는 경우엔 조사과정을 녹취하는 등 적극적인 대응방안을 마련하여야 할 것이다.

마지막으로 보건복지부는 최근 현지조사지침을 개정하였고, 이러한 개정 지침에는 방문확인 전 조사 직원의 신분증 제시, 선정사유 설명, 확인절차 준수, 권리구제 제도 등이 규정되어 있다. 이러한 현지조사지침의 내용은 보건복지부 홈페이지에서 다운받을 수 있으니, 일독을 권한다.