스타틴의 틈새시장을 노리는 차세대 PCSK9 억제제가, 서로 다른 길을 택했다.

1990년 첫 깃발을 꼽은 뒤 20년 넘게 고지혈증약의 대명사로 군림하던 스타틴 시장에, 대체옵션으로 출사표를 던진게 PCSK9 억제제.

최근 국내 시판허가를 받은 PCSK9 억제제 두 개 품목이 서로 다른 적응증으로, 환자 공략에 돌입한 것이다.

올해 1월 식약처의 허가를 받은 사노피 '프랄런트(성분명 알리로쿠맙)'에 이어, 지난 4월 중순 허가를 획득한 암젠 '레파타(성분명 에볼로쿠맙)'의 얘기다.

프랄런트와 레파타가 국내 허가를 받은 적응증 목록이 관건이다. 가족성 고콜레스테롤혈증을 두고 한 쪽은 '이종접합' 고콜레스테롤혈증(HeFH)을, 다른 쪽은 국내 환자수가 채 100명이 안되는 것으로 알려진 '동형접합' 고콜레스테롤혈증(HoFH)을 택했다.

프랄런트는, 비스타틴계 치료전략으로 스타틴의 유용성이 떨어지는 심혈관질환 고위험군을 비롯한 스타틴 불내성 환자, HeFH 등 3개 환자군에 초점이 맞춰졌다.

이에 비해 레파타의 경우는, 극희귀질환에 가까운 '12세 이상의 소아 및 성인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)'으로 잡았다는 대목이다.

동일 기전 피하주사제로, 스타틴에 유용성이 떨어지는 넓은 환자군을 먼저 겨냥한 사노피와 국내 200명 이하의 극희귀질환을 겨냥한 암젠의 행보가 눈길을 끄는 이유다.

'극희귀질환 산정특례' 적용…동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 포함 23개 질환

이러한 상황에서, 국민건강보험공단은 6월1일 부터 총 23개 질환이 '극희귀질환 산정특례' 적용 대상에 추가한다고 발표했다.

주목할 점은 이번 적용 대상에 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)이 포함됐다는 대목. 올 6월부터 기존 43종에 23종이 더해진 총 66종으로 희귀질환 산정특례 대상이 확대된 것이다.

이에 따라 유전성 극희귀질환인 HoFH 환자들은 정해진 의료기관에 산정특례로 등록하면, 진료비 본인부담금으로 10%만 부담하면 될 예정이다.

여기서 극희귀질환이란 개념은, 환자수가 200명 이하로 매우 적거나 진단이 어려워 유병인구를 정확히 파악할 수 없는 질환을 총칭한다.

기존 산정특례제도는 비교적 진단기준이 명확한 질환에만 특례를 인정해 151종의 희귀질환이 해당됐으나, 극희귀질환 및 상세불명 희귀질환의 경우는 특례에서 제외되는 문제가 번번이 지적된 바 있다.

이에 작년 3월부터 유병률이 극히 낮은 극희귀질환과 진단이 어려운 상세불명 희귀질환에 대한 복지부 지원 방안이, 극희귀질환 산정특례였다.

치료적 대안 부족한 HoFH 환자 심각성…3상근거 만든 PCSK9 레파타

이번 산정특례 포함은, HoFH가 고용량 스타틴 요법 등 다른 지질저하제로도 저밀도지방단백질(LDL) 콜레스테롤 농도가 강하되지 않아 심혈관 질환 및 합병증으로 인한 치사율이 높아 적극적 치료가 필요하다는 이유에서 였다.

HoFH는 가족성 고콜레스테롤혈증의 일종으로, 전 세계 평균 1백만명 당 1명에게서 발생할 정도로 매우 희귀한 질환이다.

일반적으로 일반인에 비해 4~8배 이상 높은 500mg/dL 이상의 LDL 콜레스테롤 수치를 보인다. 이로인해 심혈관질환의 위험이 100배 이상 증가하는데, HoFH의 가장 치명적인 합병증은 조기 동맥경화증으로 소아 장애나 사망의 원인으로 꼽힌다.

그런데 이들에선 기존 스타틴이나 에제티미브만으로는 LDL 콜레스테롤 농도를 추가적으로 낮출 수 없어 마땅한 치료 옵션이 없었다는 게 문제.

상황이 이렇다보니, 최근 허가를 받은 PCSK9 억제제 '레파타'가 해당 HoFH에 적응증 가진 유일한 치료옵션으로 부상하는 것이다.

스타틴 등 기존 고지혈증 치료제와 완전히 차별화된 작용기전을 가지고 있어, 고용량 스타틴에 병용해 HoFH 환자의 LDL 콜레스테롤 농도를 추가적으로 낮추고 이를 통해 HoFH 환자에서 심혈관질환 발생 위험을 상당히 낮출 수 있기 때문.

허가의 근거가 된 HoFH 환자 대상 3상임상인 'TESLA' 결과에 따르면, 12주 후 LDL 콜레스테롤 농도는 레파타 투여군에서 23% 감소하고, 위약 투여군에서 8% 증가한 것으로 나타나 레파타 투여군이 위약 투여군에 비해 31% 개선된 강하효과를 보였다.

한편 레파타는 허가사항에 따라 12세 이상의 소아 및 성인 HoFH 환자에서 스타틴, 에제티미브, 지질분리반출법 등 다른 지질저하제와의 병용 피하주사로 월 1회 420mg의 용량을 사용할 수 있다.