심부전이 동반된 제2형 당뇨병 환자에 최신 약물 치료전략으로는 비용효과성을 고려한 1차 치료제로 메트포르민을, 이후 치료제로 SGLT-2 억제제 계열약의 사용을 공론화했다.

무엇보다 미국심장학계와 심부전학회가 발표한 첫 공동합의문에서는, 신규 치료전략으로 경구혈당강하제인 SGLT-2 억제제가 심박출률이 저하됐거나 보존된 모든 환자에 베스트 옵션이 될 것이라고 평가했다.

이외 TZD 계열 약물이나 GLP-1 작용제, DPP-4 억제제 계열약에서는 이러한 심부전 보호효과를 기대하기 어렵다는데 무게를 뒀다.

최근 미국심장협회(AHA)와 미국심부전학회(HFSA)가 심부전과 제2형 당뇨병이 동반된 환자에서 약물 관련 최신 진료지침인 공동합의문을 발표했다.

앞서 미국심장학회(ACC)와 해당 두 개 학회가 심부전 가이드라인을 업데이트한데 이어 2년만으로, 제2형 당뇨병이 심부전에 미치는 영향력과 동반 환자에 약물 관리 전략을 새롭게 검토한 것이 차별점이다.

공동의장을 맡은 미국 메이오클리닉 심장내과 샤논 던레이(Shannon M. Dunlay) 교수는 "제2형 당뇨병과 심부전은 흔하게 동반되지만 개별적으로 나와있는 진료지침들은 동반 질환자에 충분한 치료전략을 제시하지는 못했다"면서 "이번 합의문의 주요 목표는 동반질환에 최신 약물치료 전략을 소개하는 것"이라고 밝혔다.

그러면서 "당뇨병은 심부전에 가장 주요한 위험인자로 일부 임상 데이터는 심부전이 당뇨병의 발병 위험을 늘리는 것과도 관련이 있다"며 "최근에는 신규 혈당강하제들에서 심부전에도 일부 혜택을 보인다는 다양한 임상자료가 쌓이면서 치료전략을 새롭게 짜는데 전환점이 됐다"고 설명했다.

일반적으로 제2형 당뇨병 환자에서 강력한 당화혈색소(HbA1c) 강하전략은 망막병증을 비롯한 신경병증, 신장병증, 말초신경병증 등의 미세혈관 합병증 위험을 줄이는데 혜택을 보이는 것으로 알려졌다.

더욱이 공격적인 치료전략이 저혈당 발생 등 위험 이슈나 다약제 병용에 따른 치료제 부담, 비용효과성에서 꾸준한 지적도 나오지만 혜택은 분명히 크다는 판단인 것.

개정위는 합의문을 통해 "비록 최근에 집중적인 혈당조절 전략이 모든 원인에 기인한 사망률이나 심혈관 사망률, 뇌졸중 등에는 뚜렷한 혜택을 보이지는 않았지만 비치명적 심근경색 위험을 줄이는데에는 명확한 효과가 기대되는 상황"이라고 전했다.

TZD 사용은 비추, 인슐린 "체중증가 및 저혈당 모니터링 조건"
GLP-1 작용제 중립적 결과, SGLT-2 옵션 심부전 혜택 주목

이번 합의문에서도 기존 지침을 반영해 심부전이 동반된 제2형 당뇨병 환자 대부분에서는 당화혈색소 목표치를 7~8% 범위로 잡았다.

약물 치료전략과 관련해서는 사용에 따른 위험과 혜택을 면밀히 저울질해볼 필요가 있다고 정리했다.

먼저 주사제인 인슐린은 체중증가와 저혈당 발생 위험을 고려해 엄격한 모니터링을 추천했다. 이외 메트포르민이나 SGLT-2 억제제를 인슐린 없이 사용할 수 있는 대체옵션으로 꼽았다.

TZD 계열약의 경우엔 심부전 진단 환자에서는 사용을 권고하지 않았다. 앞서 심부전이 없는 당뇨병 환자에서 심부전 발생 위험을 증가시킬 수 있다는 임상근거를 반영한 결과였다.

GLP-1 작용제는 주요 심혈관이상반응과 사망률을 줄일 수 있는 것으로 알려졌지만, 대규모 임상에서 안전성은 입증됐지만 심부전 입원율에 어떠한 영향을 주지 못한면서 중립적인 선택지로 남겨졌다.

알로글립틴 및 리나글립틴, 삭사글립틴, 시타글립틴 등의 DPP-4 억제제 계열약은 심혈관 안전성은 검증받고 있지만 혜택과 관련해서는 물음표를 달았다. 개정위는 "일부 약물의 경우엔 심부전 입원율 위험을 늘리며 혜택을 논하기는 어려운 상황"이라고 밝혔다.

반면 SGLT-2 억제제는 심박출률이 저하됐거나 보존된 환자에서는 심부전 관리전략에 최적의 치료 옵션으로 평가했다.

개정위는 "해당 옵션이 가진 당뇨병성 케톤산증이나 하지 족부 절단, 골절 위험 등에 잠재적인 이상반응 보고가 있는데 환자별로 이러한 위험도를 고려해 심혈관 혜택을 잘 살펴볼 필요는 있다"며 "추가적으로 공개될 당뇨병 동반여부에 상관없이 심부전 치료제로 평가 중인 엠파글리플로진이나 다파글리플로진의 임상도 기대해볼 만 하다"고 밝혔다.

더불어 만성신장질환(CKD)과 심부전이 동반된 제2형 당뇨병 환자에서는 가장 이상적인 1차 치료제로 일단 메트포르민을 꼽았다. 신기능을 대변하는 사구체여과율(eGFR)이 30을 넘긴 환자에서 우선 고려할 수 있다는 것이다.

이외 인슐린은 해당 환자에 안전한 약물 옵션으로 권고됐지만 신기능장애를 고려해 저용량 사용을 추천했다.

메트포르민 이외 경구옵션으로는 SGLT-2 억제제를 최적의 옵션으로 추천했다. 심부전을 비롯한 만성신장질환이 동반된 환자의 경우에는 심장 및 신장보호효과가 뚜렷해지고 있다는 판단이다. 다만 사구체여과율이 낮게 떨어진 환자에서는 임상이 한창 진행 중인 상황이라 추후 결과 확보가 관건이라고 조건을 달았다.

한편 이번 합의문은 앞서 국제학술지인 'Circulation' 6월6일자 온라인판 및 심부전학회지(Journal of Cardiac Failure)에 전체 세부내용이 공개됐다.