면역항암제가 진행성 식도암 분야에 2차 치료제로 첫 진입이 주목된다. 그동안 1차 치료전략으로 항암화학요법에 실패한 환자에서는 전체 생존기간(OS) 개선효과를 기대할만한 약물 옵션이 딱히 없었기 때문이다.

'키트루다(펨브롤리주맙)'의 경우, 현행 처방 기준인 PD-L1 발현율 즉 복합양성점수(CPS)가 10점 이상인 환자에서는 기존 '탁센' 계열 항암화학요법이나 '이리노테칸'에 비해 치료반응률이나 안전성에 뚜렷한 혜택을 제시했다.

최근 면역항암제들의 적응증 범위는 흑색종을 비롯한 폐암, 두경부암, 간암, 신장암, 방광암 등 다양한 영역으로 넓어지고 있다. 특히 키트루다가 식도암에 적응증을 처음으로 확보한 것도 주목할 부분이다.

7월말 미국FDA는 식도암 가운데 국소 재발 진행성이거나 전이성 편평세포암종에 키트루다 단독요법의 사용을 최종 허가했다. 따라서 1개 이상의 전신 항암화학요법을 진행한 뒤 암이 악화된 환자에서는 이차옵션으로 사용이 가능해진 것이다.

여기서 관전 포인트는, 처방 바이오마커 기준인 'PD-L1 발현율'과 관련해 복합 양성점수(Combined Positive Score, 이하 CPS)'가 10점 이상인 환자들이 주요 처방 대상으로 잡혔다.

MSD 본사측은 "진행성 식도암 환자에는 항암치료 옵션이 제한된 상황으로, 더욱이 암이 진행된 이후에는 사용할 수 있는 치료제가 없다"며 "펨브롤리주맙 단독요법이 첫 대안 치료제가 될 수 있을 것"으로 입장문을 내놨다.

이번 승인은 'KEYNOTE-181 연구' 결과를 근거로 했다. 해당 임상결과는 올해 1월 위장관암 심포지엄(Gastrointestinal Cancers Symposium)에서 먼저 발표된 바 있다.

"CPS 점수 10점 이상 환자 혜택" OS 개선에는 유의한 차이 없어

임상을 보면, 628명의 해당 환자군을 대상으로 활성 물질을 대조군으로 잡은 무작위비교임상이었다.

등록된 환자들은 HER2/neu 양성 소견을 보인 식도암 환자들로, 연구시작시 PD-L1 발현율 검사를 진행했다. 이때 진단 검사에는 '진단키트(PD-L1 IHC 22C3 pharmDx kit)'가 이용됐다.

이들은 펨브롤리주맙200mg 용량을 3주간격으로 정맥 투여하거나 임상연구자들의 선택에 따라 항암화학요법을 시행했다. 항암화학요법에는 파클리탁셀을 비롯한 도세탁셀, 이리노테칸 등을 사용했으며 연구기간 독성반응이나 암 진행 소견을 보일때까지 치료가 진행됐다. 암상태는 9주간격으로 평가가 이뤄졌다. 일차 평가변수는 전체 생존기간(OS)였다.

치료의향분석(ITT) 결과, 키트루다 투여군과 항암화학요법군의 전체 생존율에는 통계적으로 유의한 차이가 보고되지는 않았다. 키트루다 단독요법군과 항암화학요법군 모두 7.1개월로 나타났던 것(P=0.0560).

하지만 하위분석에서 PD-L1 발현율 즉, CPS 지표가 10점 이상인 경우에는 과거력에 상관없이 분명한 혜택을 보였다. 특히 치료 12개월차 전체 생존율은 키트루다 투여군이 43%로, 파클리탁셀 및 도세탁셀, 이리노테칸 등의 항암화학요법군 20%보다 두 배 가까이 앞선 것으로 나타났다.

더불어 추적관찰 기간, 해당 환자군에서는 전체 생존기간도 일부 차이를 보였다. 유의수준까지는 아니었지만 키트루다 투여군이 9.3개월로, 항암화학요법군 6.7개월로 관찰됐다.

이외 전체 반응률 및 안전성 프로파일에 있어서도 키트루다 투여군이 항암화학요법군에 비해 좋게 나왔다.

연구팀은 논문을 통해 "결과를 통해 진행성 식도암 환자들, 특히 PD-L1 발현율과 관련해 CPS 점수가 10점 이상인 환자에서는 이차 치료제로 키트루다가 새로운 표준옵션이 될 수 있다는 점을 시사한다"고 평가했다.

주저자인 일본 국립암센터병원 소화기종양학과 타카시 코지마(Takashi Kojima) 박사는 "현재 1차 치료후 파클리탁셀이나 도세탁셀 등 탁센 계열 항암제와 이리노테칸이 2차 옵션으로 사용되고 있지만 이들 치료제에서는 앞서 3상임상을 보면 전체 생존율 개선에 혜택이 많다는 근거들이 부족하다"고 덧붙였다.