유럽심장학회(ESC)가 2014년 이후 5년만에 폐색전증(pulmonary emblolism, PE)의 가이드라인을 개정하고 급성기 환자에게 항응고제인 NOAC을 최우선 순위로 제시했다.

지침은 성인 환자의 급성 PE 진단 및 관리에 중점을 뒀다. 이번에 추가되거나 개정된 내용은 크게 ▲진단 ▲위험평가 ▲급성기 치료 ▲3개월 후 치료 ▲암 동반 환자의 치료 ▲임신 환자의 치료 등으로 구분된다.

진단 영역

진단 영역에서는 혈액 검사(D-dimers) 시 나이나 임상적 가능성을 위해 변경된 기준선(cut-off) 값이 고정된 기준선 값 대신 사용할 수 있다는 내용이 추가됐다.

급성 폐색전증을 단계별로 진단하는 방법은 다음과 같이 제시했다. 혈액 검사를 통한 증상 의심으로 시작해서 증상의 심각성과 긴급성에 따라, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 사용해 폐 혈관을 시각화하거나 심장 초음파를 보고 최종 폐색전증을 판정하도록 했다.

문제는 80세 이상의 PE 의심 환자의 경우 혈액 검사의 정확성이 10%까지 감소할 수 있다는 점. 지침은 이와 같은 문제를 연령별 조정된 기준선 값을 사용해 정확도를 개선할 수 있다고 설명했다. 고령으로 갈 수록 고정된 혈액 검사 기준을사용하는 것보다 조정된 값을 사용하는 것이 진단의 정확성을 높일 수 있다는 뜻이다.

위험 평가 영역

위험 평가 영역에서는 혈류 역학적 불안정성 및 고위험 PE에 대한 명확한 정의가 제공됐고, 중증 PE 및 조기 PE 관련 위험성 평가가 권장됐다. 그러면서 적절한 치료 관리 방법을 결정하려면 중증 PE 환자의 위험 계층화가 필수적이라고 강조했다.

초기 위험은 임상 증상 및 혈류 역학적 불안정성 징후에 기초하는데 이는 조기 사망의 높은 위험을 나타낸다. 혈류 역학적 불안정성이 없는 나머지 PE 환자 그룹에서 위험도는 ▲PE의 중증도를 나타내는 임상, 영상 및 실험 지표 ▲현재 동반하거나 악성인 질환 상태 두 가지 기준으로 평가해야 한다고 제시했다.

한편 지침은 임상 위험 점수를 기준으로 '저 위험' 환자에서도 우심실 기능 장애가 있을 수 있으며 이는 초기 결과에 영향을 줄 수 있어 명확한 주의가 필요하다고는 점도 덧붙였다.

급성기 치료 영역

급성기 치료 영역에서는 고위험 PE 환자를 위한 혈류 역학 및 호흡기 지원에 관한 부분이 개정됐고, 고위험 PE에 대한 전용 관리 알고리즘을 추가됐다.

치료는 차세대 항응고제인 NOAC(New oral anti-coagulants)을 첫 번째 선택으로 권고했고 이어 VKA(vitamin K antagonist)를 대안으로 제시했다.

기존의 위험 조정 관리 알고리즘도 PE 중증도, 악화 상태, 우심실 기능 장애의 존재 여부를 반영했다.

첫 발병 후 3개월 치료 영역

지침은 정맥혈전색전증(VTE) 재발의 위험 인자는 재발 위험 높음(연간 8% 이상), 중간(연간 3~8%) 또는 낮음(연간 3% 이하)로 분류했다.

고위험군 인자는 진행 암 및 주요 증상이 없이 발생한 VTE 여부 등이고 중간 위험 인자는 경미한 수술, 급성 질환으로 인한 3일 이하의 입원, 임신, 다리 부상으로 인한 3일 이상의 움직임 제한 등이다. 저위험군 인자는 골절 트라우마, 만성 질환의 악화로 인한 3일 이상의 입원 등이 제시됐다.

기존에 사용되던 격화된(provoked), 완화된(unprovoked) PE/VTE와 같은 용어는 더 이상 가이드라인에서 사용하지 않기로 했다. 지침은 이들 용어가 항응고 기간과 관련돼 치료 방향을 결정하는데 오도 가능성이 있는 등 도움이 되지 않는다고 판단해 이같이 결정했다.

더불어 치료 첫 6 개월 후에는 항응고 연장을 위해 아픽사반 또는 리바록사반의 저용량(reduced dose) 복용을 고려해야 한다고 제시했다.

이외 위장 암을 동반한 환자에게서는 NOAC를 통한 위장 출혈 가능성을 고려해 저 분자량 헤파린(LMWH)의 대안으로 에독사반이나 리바록사반의 사용을 고려해야 한다고 주문했다.