최근 3년간 전이성 전립선암 치료 환경에는 많은 변화가 생겨났다. 정부의 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후인 2018년 5월 '자이티가(아비라테론아세테이트)'와 '제브타나(카바지탁셀)'가 국내허가 이후 각각 70개월, 85개월만에 급여 등재됐으며, 2019년 5월 자이티가와 '엑스탄디(엔잘루타마이드)'가 전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC) 분야에 1차 치료제로 선별급여가 적용된 것이다.

더불어 작년엔 자이티가 등 전체 생존기간(OS) 개선 혜택을 입증한 임상데이터들이 국제학회 및 학술지에 연이어 발표되면서 치료시기를 앞당기는 처방 패러다임 변화를 이끌었다.

그러나 문제는, 정작 진료현장에서는 이러한 급진적인 변화를 체감하지 못하고 있다는 지적. 전이성 암종이라는 질환의 특수성에 낮은 이해도는 물론이거니와, 실제 치료법과의 간극으로 인해 현실적인 어려움이 많다는 얘기다.

이슈1. mCRPC "전이성 전립선암 환자 통증 있어도 진통제 못쓰는 이유?"

#A씨(65세, 남)는 3년째 전이성 전립선암을 투병 중이다. 그동안 남성호르몬을 차단하는 치료를 받아왔는데 최근 호르몬치료에도 불구하고 PSA(전립선특이항원수치)가 올라 전립선암 분야 혁신신약으로 진입한 경구용 항암제 치료를 시작했다.

다행히 작년 5월부터는 자이티가, 엑스탄디 등의 전이성 전립선암 신규 치료제를 1차약제로 사용시 비용의 일부를 건강보험에서 지원하는 선별급여(환자본인부담 30%)가 적용되고 있어, 부작용으로 인해 힘든 치료과정을 호소하는 항암화학요법을 거치지 않고도 신약을 먼저 복용하는 쪽으로 계획을 잡을 수가 있었다.

그러나, 곧 치료를 중단해야 하는 난관에 부딪혔다. 요양급여 심사과정에서 삭감 처분을 받은 것이다. '통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용하지 않는 경우'에만 선별급여 기준이 적용되는데, 뼈전이 통증을 잡기 위해 '트라마돌' 성분의 진통제를 처방받은 것이 문제였다. 자이티가와 엑스탄디 선별급여 삭감 사례 중에는 임플란트 시술 후 치과에서 진통제로 트라마돌을 처방해준 것이 문제가 된 경우도 있었다.

암치료과정에서 통증조절을 위해 간헐적으로 진통제를 사용하는 경우가 있는데, 현재 선별급여 기준에 따르면 마약성 진통제를 쓰면 꼭 필요한 항암제에 대한 건강보험적용이 제한되는 상황이다. A씨가 처방받은 트라마돌 성분의 진통제는 일반 개원가에서도 많이 처방되는 약제로써, 국내에서는 품목 구분상 마약류가 아닌 '의약품'으로만 분류돼 항암제를 투약중단시키는 기준에 해당하지 않는다.

올해 1월 한 차례, 거세저항성 전이성 전립선암 선별급여 기준이 개선되기는 했으나 이러한 진통제 사용에 따른 삭감문제가 해소되지 않아, 진료현장과 동떨어진 급여기준 개선을 요구하는 전문가들의 비판도 이어지는 이유다.

서울대병원 비뇨의학과 곽철 교수(대한비뇨기종양학회부회장)는 "올해 한 차례 선별급여 기준이 개선되었음에도 여전히 진료현장에 대한 이해가 부족하다. 거세저항성 전이성 전립선암 환자들이 자이티가나 엑스탄디로 치료를 시작하려면 극심한 통증을 진통제 없이 견뎌야하는 상황이 벌어지고 있다"고 지적했다.

그러면서 "만약 환자가 동네병원에서 트라마돌을 처방받았더라도 의사에게 설명해주지 않으면 일일이 확인이 어려운 것이 현실"이라며 "또한, 암종을 불문하고 전이성암을 두고 통증이 없거나 경미하다는 표현은 질환의 위중도와도 맞지 않는다"고 말했다.

진료현장에 대한 이해없이, 엄격하게 설계된 임상연구 참여기준에 맞춰진 선별급여 기준에는 분명 문제가 있다는 의견이다.

현재 거세저항성 전이성 전립선암(metastatic castration-resistant prostate cancer, 이하 mCRPC) 분야는 남성호르몬 수치를 떨어뜨려도 암이 계속 진행되는 상태로, 전이성 전립선암 중에서도 중증도가 높은 단계다.

치료제와 관련해서는, 전세계 암치료지침의 레퍼런스 자료로 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN) 및 미국비뇨기과학회(AUU), 유럽비뇨기과학회(EUA) 등 주요 가이드라인들에서도 자이티가, 엑스탄디, 도세탁셀 3가지 약제를 1차 치료제로 우선 권고하는 분위기다.

이슈2. mHSPC "호르몬 반응성 전립선암 약있는데 쓰지 못하는 현실"

국내에서 종양이 림프절이나 다른 장기로 전이된 상태에서 진단받는 비율은 약 20%로 조사된다. 전이성 전립선암은 수술로써 완치는 어렵지만 호르몬치료, 항암치료를 통해 생존기간 연장을 목표로 하는 치료계획이 필요하다.

이전에는 전이성 전립선암에 치료옵션이 거의 없었기 때문에 환자들은 증상이 나타날때 까지 치료를 기다렸다. 하지만, 이제는 임상적 유용성이 입증된 신약들이 출시된 만큼 환자들이 고통을 겪는 기간을 하루라도 줄일 수 있도록 조기에 신규 치료제를 적용하는 것이 최신 패러다임으로 자리잡고 있다.

통상 전이성 전립선암의 병기는 호르몬치료의 반응여부에 따라 '호르몬 반응성 전이성 전립선암(metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer, 이하 mHSPC)'과 병기가 더 진행되어 호르몬치료에 불응하는 '거세저항성 전립선암(CRPC)'으로 구분한다.

여기서 mHSPC는 종양이 림프절이나 다른 장기로 전이된 4기 단계에서 남성호르몬인 안드로겐의 생성을 차단하는 호르몬치료에 아직 반응을 보이는 상태를 의미한다.

전문가들은 mHSPC 단계는 4기 암환자들이 삶의질을 유지하면서 가장 행복하게 지낼 수 있는 기간으로써, 이 기간을 최대한 길게 가져가는 것이 치료의 중요한 목표가 된다고 말한다. 이유인 즉슨, 호르몬치료에 더이상 반응하지 않는 거세저항성(mCRPC) 단계로 진행되면 기존 삶의질을 유지하는 것이 어렵기 때문이다.

이와 관련해 NCCN 가이드라인에서도 최우선적으로 권고하는 약제가 자이티가라는 대목. 호르몬 반응성 전이성 전립선암에 우선권고하는 치료 옵션 중 유일하게 국내에 허가된 치료제이지만, 2018년 5월 식약처 허가 이후 현재까지 약 2년째 비급여 상태인 것이다.

실제 유효성 측면에서도 생존개선 혜택은 분명하게 드러난다. 지난해 미국임상종양학회(ASCO 2019)에서 발표된 허가임상 'LATTITUDE 연구'의 최종분석 결과를 통해 새롭게 진단된 고위험군 호르몬 반응성 전이성 전립선암에서 자이티가와 ADT(남성호르몬 차단요법) 병용요법이 ADT 단독요법에 비해 전체 생존기간(OS) 연장을 입증했다.

주요 연구 결과에 따르면, 자이티가와 ADT 병용 환자군은 위약군(53.3개월)과 ADT 병용 환자군(36.5개월) 대비 OS 지표를 16.8개월 연장시켰으며, 무진행생존기간(PFS) 중앙값은 33개월로 위약군 14.8개월보다 2배 이상 개선시킨 것으로 나타났다.

국립암센터 비뇨의학과 정재영 교수(비뇨기종양학회 진료지침이사)는 "호르몬 반응성 전이성 전립선암은 진단 이후 조기에 아비라테론, 도세탁셀 등 신약 치료를 빨리 시작할 수록 우수한 치료결과를 기대할 수 있다"고 강조했다.

따라서 "여러 치료 옵션 중에 무엇을 먼저, 그리고 언제쓸지에 따라 결과에 차이가 생기는데 호르몬에 반응하는 단계에서는 호르몬치료와 자이티가 병용요법이 호르몬치료 단독요법 대비 전체생존기간을 연장한 것이 확인되면서 진료현장에 기대감이 크다"고 전했다. "이미 국내에 쓸수 있는 약이 허가돼있는데 비용부담 때문에 치료를 미루거나 포기해야 하는 안타까운 상황이 반복되지 않기를 바란다"고 덧붙였다.

전립선암환우 건강증진협회 이달숙 회장은 "암진단을 받았다면 지체없이 치료를 시작하고 싶은 것은 모든 환자들의 마음이다. mHSPC 신약치료가 보험급여 되기만을 기다리며 진단이나 치료를 미뤄 불안감을 키우고 몸상태를 악화시킬 수도 없는 노릇"이라며 "만일 진단후, 3개월 내에 치료를 시작하지 않으면 많은 환자들이 약 1년 5개월 생존기간연장을 기대할 수 있는 치료기회를 영영 잃게된다"고 토로했다.