건강보험심사평가원이 코로나19 사태로 하지 못했던 병‧의원 자율점검을 본격 재개했다.

이 가운데 심평원은 보건복지부 고시 개정을 바탕으로 병‧의원 소명자료 제출 방식을 구체화했는데, 부당‧착오 청구가 의심되는 진료분(질환)에 대해 우선 6개월 간에 청구자료 제출을 요구하고 나섰다.

13일 의료계에 따르면, 최근 심평원은 '촉탁의 원내 직접조제'와 '통증자가조절법(IV PCA)'을 주제로 병‧의원 자율점검을 진행하고 있는 것으로 나타났다. 자율점검 대상은 두 가지 항목에 한 해 부당‧착오 청구 개연성이 높다고 본 137개 병‧의원이다.

심평원은 이들에게 두 가지 항목 진료행위를 실제로 했다는 입증자료 제출을 요구했다.

주목할 점은 심평원이 자율점검 관련 병‧의원에 자료를 요구하는 방법이 달라졌다는 것. 복지부 고시 개정으로 종전에는 병‧의원이 14일 내 심평원에 자료를 제출해야 했다면 이제는 30일 이내로만 제출하면 된다.

또한 기존에는 병‧의원들이 자율점검 대상으로 선정되면 3년치에 달하는 의료행위 자료를 심평원에 제출해야 한다는 부담이 있었지만, 일단 6개월 자료만 제출하도록 부담이 완화됐다.

부당‧착오 청구 개연성이 높은 상위 6개월에 대한 자료를 제출, 우선 점검한 후 부당내역이 확인된다면 해당 병‧의원 스스로 자율적으로 대상기간을 최대 36개월까지 확대할 수 있도록 부담을 완화했다.

최대한 자율점검에 따른 병‧의원 부담을 완화해보겠다는 복지부와 심평원의 의도로 풀이된다. 이는 자율점검이 현지조사에 대한 의료계의 부담을 완화하고자 제도화됐지만 정작 의료계는 또 다른 현지조사라고 비판하고 있기 때문이다.

익명을 요구한 한 의료단체 보험이사는 "자율점검제의 시작은 현지조사 부담을 덜어주겠다는 것이었다. 이 의미를 되살리기 위해선 자료제출 기간 완화가 필요했다"며 "이번은 심평원에 자료제출 기간 완화를 요청했는데 복지부와 심평원이 이를 받아들인 것"이라고 평가했다.

그는 "다만, 병‧의원의 입증자료 제출 방법을 보다 완화, 구체화했다고 해서 이를 그대로 의료계가 긍정적으로 평가, 받아들일지는 미지수"라고 언급했다.

따라서 심평원은 두 가지 항목을 진행한 후 모자동실 입원료, 산립종 절개술 행위료, 한방급여약제 구입‧청구 불일치, 틀니 진료단계별 중복 청구 등 의원뿐만 아니라 한의원, 치과의원 등 약 400여개의 요양기관을 대상으로도 자율점검을 차례대로 진행할 예정이다.

심평원 측은 "진료비 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등을 점검하는 것"이라며 "병‧의원 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검 결과서와 입증자료를 제출해야 한다. 향후 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제, 불성실 자료 제출 시 현지조사로 이어질 수 있다"고 밝혔다.

한편, 자율점검제는 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 병‧의원에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 소명‧제출토록 하는 제도다.

자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 되는데 2018년 하반기 시범사업을 거쳐 제도화하면서 현재 복지부의 위탁을 받아 심평원이 수행하고 있다.=