실손보험사에서 지급해야 할 금액이 큰 '고액암'에 속하는 암 진단을 받았을 때, 보험금까지 제대로 타려면 환자를 직접 보는 담당의사의 진단으로는 소용없다는 대법원 판결이 나왔다. 병리과나 진단검사의학과 전문의의 소견이 꼭 필요하다.

대법원 제3부(재판장 노태악)는 C생명보험사가 두개안면골 악성신생물(암) 진단을 받고 보험금을 청구한 환자를 상대로 제기한 채무부존재 소송에서 원고 일부승소 판결을 내린 원심을 파기환송했다. 대법원은 원고 일부승소가 아닌 아예 보험사의 손을 들어줬다.

2017년 환자 J씨는 경상남도 A대학병원에서 실시한 병리검사결과 '편평상피세포암'으로, 5개월 후 같은 병원에서 병리검사 결과를 다시 실시, 같은 진단을 받았다.

J씨는 자신의 담당의사인 이비인후과 전문의에게 '두개안면골의 악성신생물(C41)' 등으로 병명이 쓰인 진단서를 발급 받았다. 그리고 C보험사와 체결한 실버암보험에 따라 '고액암'에 해당하는 보험금을 청구했다.

하지만 J씨는 보험금을 받지 못했다. 실버암보험의 약관이 발목을 잡은 것.

약관에 따르면 고액암은 6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물 중 백혈병, 뇌암, 골수암이라고 규정하고 있다.

또 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 한다. 진단은 조직검사, 미세바늘 흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 하고 이런 진단이 가능하지 않으면 암으로 진단 또는 치료를 받고 있다고 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.

대법원은 보험약관 내 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적, 획일적으로 해석해야 한다는 판례를 참조했다.

대법원은 "약관 해석상 고액암 진단확정은 병리 또는 진단검사의학과 전문의의 판단이 있어야 고액암 진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있을 것"이라며 "원심에선 별다른 이유없이 고액암은 병리과나 진단검사의학 전문의에 의한 진단확정이 이뤄지지 않아도 된다는 판단을 내렸다. 이는 보험약관 해석 등에 관한 법리를 오해한 것"이라고 판시했다.

그러면서 "비록 담당의사인 이비인후과 전문의가 J씨 병명을 두개안면골의 암이라고 진단했더라도 병리과 전문의의 병리검사 결과 없이 또는 그와 다르게 암의 진단확정을 한 것"이라며 "보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당된다고 보기 어렵다"고 밝혔다.