"환자의 편의성을 위한 경우 입원료는 인정하지 않는다."

보건복지부와 건강보험심사평가원이 그동안 모호하다고 지적받았던 '입원료' 산정원칙을 명확히한 가운데 이를 둘러싼 일선 병원들의 불만이 커지고 있다.

보건당국은 불필요한 입원을 막기 위한 조치라고 설명하지만, 병원들은 과도한 행정해석이라고 문제를 제기하는 모양새다.

17일 병원계에 따르면, 최근 복지부는 입원료 산정원칙을 담은 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 개정하기로 결정하고 의견수렴을 진행 중이다.

고시 개정안의 내용은 이렇다. 앞으로 병원들은 임상적‧의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에만 입원료를 산정할 수 있다. 의사가 판단할 때 환자 질환과 상태에 대한 치료 혹은 관찰이 필요한 경우도 입원료 산정이 가능하다.

반면, 단순히 환자의 편의성인 경우는 입원료 산정을 할 수 없다.

특히 외래에서 시행 가능한 검사(영상진단 포함)나 처치, 수술 등 만을 위한 입원료 산정은 원칙적으로 금지된다. 단, 복지부는 환자의 경과 관찰이 필요한 경우 또는 합병증 치료가 필요한 경우는 산정할 수 있도록 가능성을 열어 놨다.

간단히 말하자면 의학적으로 입원이 필요한 질환이 확인돼야만 건강보험으로 인정되는 입원료 산정이 가능하다는 것이다. 이 같은 보건당국의 고시 개정을 두고 병원계는 실손의료보험을 이용한 불필요한 진료를 차단하기 위한 조치라고 해석한다.

가령, 고시가 확정된다면 앞으로 병원들은 실손보험과 연계해 MRI 검사를 위한 환자 입원은 오직 비급여를 통해서만 가능하다. 건강보험 상의 환자 입원은 금지되고, 외래에서만 이 같은 방법이 가능해진다. 또 척추나 통증치료 병원에서 환자 치료방법 선택을 위한 건강보험 상의 입원도 사실상 어렵게 된다.

익명을 요구한 한 병원협회 임원은 "실손보험과 건강보험을 동시에 보상받는 입원 사례를 차단하기 위한 조치로 해석된다. 결국 보험사기를 차단하기 위한 조치"라며 "심평원 공공심사부가 보험사기 여부를 심사하는데 관련된 사례가 많이 존재한다. 결국 불필요한 입원을 막아보겠다는 의도"라고 평가했다.

하지만 심평원은 입원료 산정원칙 명확화는 심사체계 개편의 연장선상 이라고 설명했다. 불필요한 입원을 막겠다는 의도보다는 불명확했던 심사사례를 고시로 변경시키는 작업의 일환이라는 것이다.

심평원 관계자는 "지난해부터 공개기준 없을 시 심사를 할 수 없다는 방침이 적용되고 있다"며 "입원료 산정도 마찬가지다. 기존 심사사례를 고시로 명확히 함으로써 심사를 보다 투명하게 하겠다는 의도로 진행된 것"이라고 말했다.

"입원시키기 부담된다" 병원들 벌써부터 '비판'

고시 개정 소식이 알려지자 척추나 정형외과 위주 병원들을 중심으로 벌써부터 우려 섞인 목소리가 나오고 있다.

입원료 심사가 강화됨으로써 '삭감' 우려로 인한 환자 입원을 꺼릴 수 있다는 판단에서다.

서울의 한 정형외과병원장은 "과도하게 고시를 해석한다면 일단 입원료 삭감이 우려되는 환자는 외래로 돌릴 수밖에 없다. 이 과정에서 정작 입원이 필요한 환자를 놓칠 수 있다는 점"이라며 "단순히 주사치료를 위해 환자를 입원시키는 것은 비정상이다. 그러나 통증으로 거동이 불편한 환자의 경우에 대해선 입원료 산정이 불가피하다"고 불만을 토로했다.

결국 병원들은 입원료 산정 시 환자의 진료기록을 보다 구체적으로 적시, 심평원에 청구해야 할 것으로 보인다. 정확한 진료기록이 첨부되지 않을 경우 입원료 삭감으로 이어질 수 있다.

한 의료단체 보험이사는 "복지부와 심평원은 실손보험과 건강보험을 함께 받는 환자들의 심사를 보다 면밀하게 관리하겠다는 의도"라며 "단순히 외래에서 치료가 가능한 환자를 입원시키는 것은 문제가 있다. 이를 가지고 정부에게 반대의견을 개진할 명분은 솔직히 많지 않다"고 말했다.

그는 "그러나 정부의 조치로 인해 병원들은 환자 입원 여부 결정 시 소극적인 판단을 할 수 밖에 없다"며 "환자 증상을 얼마나 잘 기록하느냐에 따라 삭감 여부가 결정되는 것이다. 심사에서 비용효과성을 보지 않겠다고 했지만 실제로는 여전히 건강보험은 비용효과성을 따지는 것"이라고 꼬집었다.