"소아 염증성 장질환은 성인 환자에 비해 더욱 신경써야 할 것이 많습니다. 특히 성장과 밀접한 관련이 있는 만큼 보다 적극적인 치료가 필수적이에요. 가능한 모든 수단을 최대한 조속히 써야한다는 의미죠."

최근 국내에서 소아와 청소년들의 염증성 장질환이 늘어나면서 이에 대한 치료와 관리 전략에 관심이 모아지고 있다.

병변이 제한적이라 증상을 완화시키는데 초점을 맞추는 성인과 달리 성장 장애나 급격한 체중 감소 등의 부작용이 나타나는 경우가 많은 만큼 보다 적극적인 관리의 필요성이 강조되고 있는 것.

염증 반응에 인한 대사 변화로 영양 결핍이 발생하는 경우가 다반사인데다 염증성 장질환으로 인해 싸이토카인이 증가하면서 성장 호르몬 분비를 억제하는 경우가 많기 때문이다.

하지만 이에 반해 아직까지 국내에서는 소아 염증성 장질환을 전문적으로 치료하는 의료기관과 의료진이 극히 드문 것이 사실이다. 또한 뚜렷한 치료 전략도 제대로 정립돼 있지 않은 상태다.

소아 염증성 장질환에 대한 신진 연구자로서 다양한 연구를 통해 이에 대한 전략을 수립해 가고 있는 삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수를 찾아 소아 염증성 장질환 관리 전략을 들어본 이유다.

국내에서도 소아 염증성 장질환에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 실제로 환자가 많이 늘고 있는 추세인가요?

일단 염증성 장질환에 대한 유병률 자체가 지속해서 늘고 있는 것이 맞습니다.

실제로 대한대장항문학회 조사에 따르면 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만 6681명으로, 크론병은 같은 기간 1만 2234명에서 2만 4133명으로 각각 두배로 늘었거든요.

국내에서 소아에 대한 명확한 통계는 아직 없지만 건강보험심사평가원과 의학계는 이 중 25% 정도를 소아, 청소년 환자로 보고 있습니다. 이 역시 10년새 두배 이상으로 늘었다고 봐야 하는 셈이죠.

전 세계적으로 봐도 소아 염증성 장질환은 지속해서 늘고 있는 추세입니다. 특히 북유럽 국가 등 흔히 말하는 잘 사는 나라에서 환자가 많이 늘고 있는 것을 주목할 필요가 있어요. 결국 선진국 반열에 올라선 우리나라도 그 추세를 따라갈테니까요.

소아 염증성 장질환의 특징이 있나요? 성인과 어떤 부분이 다른 것인지 궁금합니다.

일단 질환 자체가 다르게 발현되는 경우가 많습니다. 실제로 성인의 경우 염증성 장질환이 궤양성 대장염으로 오는 경우가 많아요. 하지만 소아의 경우 크론병이 많죠.

문제는 같은 염증성 장질환이라해도 소아들은 증상이 매우 심하게 온다는데 있어요. 성인들의 경우 관리가 가능한 수준에서 치료를 시작하지만 소아들은 발병 초기부터 전체 장기로 침범하는 경우가 많다는 의미죠.

실제로 염증성 장질환을 앓는 소아 환자들 절반 이상에서 항문 누공이나 농양 등이 나타나고 급격한 체중 감소와 성장 부전, 매우 심각한 복통과 설사를 동반하는 경우가 많습니다. 상하부 위장관을 동시에 침범하거나 장기 전체로 퍼지는 경우도 다반사고요.

이로 인해 최대한 빠르게 진단하고 치료를 시작하는 것이 무엇보다 중요합니다. 증상이 일부 장기 등에 국한되는 성인과 다르게 순식간에 질병이 악화되거나 심각한 장외 증상이 함께 오는 경우가 많이 때문이죠.

그렇다면 치료 전략도 성인과는 다를 수 밖에 없을 듯 합니다. 구체적으로 어떠한 전략을 쓰고 있나요?

일단 소아 환자는 탑다운 전략을 우선적으로 활용하는 것이 권고됩니다. 처음부터 종양괴사인자(TNF)를 억제하는 생물학적 제제와 면역억제제를 동시에 처방한 뒤 안정화되면 서서히 관리 전략으로 바꿔가는 전략이죠.

이는 스테로이드부터 처방한 뒤 경과에 따라 생물학적 제제나 면역억제제 등으로 치료제를 변경해 가는 셋업 방식의 성인 치료 전략과는 완전히 다른 부분입니다.

이유는 단순합니다. 일단 앞서 언급했듯 항문누공 등의 장외 증상이 같이 오면 경구약으로는 이미 관리가 되지 않거든요. 수술을 계속하던지 탑다운으로 강력한 약물을 쓰던지 둘 중 하나 외에는 선택지가 없어요.

소아 환자의 특성상 스테로이드를 쓰는데도 매우 제한적이라는 이유도 있어요. 기본적으로 스테로이드가 성장을 방해하거든요. 한참 성장기에 있는 아이들인 만큼 최대한 이를 지양할 수 밖에 없다는 의미죠.

이미 소아 염증성 장질환 환자들에 대한 이러한 탑다운 방식의 장점은 충분히 검증이 됐어요. 수많은 연구가 나왔고 특히 국내에서도 리얼월드데이터들도 수없이 나오면서 다듬어졌죠.

생물학적 제제도 상당히 많은 약물이 나와있습니다. 이 안에서도 결국 순차적 치료 전략이 필요할 것 같은데요.

일단 중증도가 높다고 판단하면 인플릭시맙을 우선 처방하는 것이 일반적이에요. 정맥주사라 효과가 빠르게 나타나니까요. 문제는 항체죠. 이 부분을 어떻게 풀어갈지가 관건이에요.

항체면에서는 아달리무맙이 유리하죠. 거의 새기지 않는데다 2주마다 투여된다는 점에서 농도 유지도 유리하고요.

결국 어떤 목표를 잡는가에 따라 처방 전략은 달라질 것 같아요. 안정되게 유지하고자 한다 하면 아달리무맙이 유리할 것이고 중증 악화를 빨리 잡겠다 하면 인플릭시맙을 쓰는 방식이겠죠. 중요한 것은 탑다운이에요. 어느 약제를 쓰건 이 전략은 유효하죠.

다만 아쉬운 점은 현재 쓸 수 있는 약제가 매우 제한적이라는데 있어요. 관련 연구가 더 활발히 이뤄져 쓸 수 있는 옵션들을 늘리는 것이 학자들의 숙제죠.

약제 외에도 수반되는 관리 전략이 있을 듯 합니다. 또한 앞으로 소아 염증성 장질환에 대한 전략 변화도 궁금합니다.

일단 소아와 성인 환자의 가장 큰 차이점일수도 있는데 소아 염증성 장질환 환자들에게는 약물 요법도 중요하지만 완전장관영양법(exclusive enteral nutrition, EEN)이 무엇보다 중요합니다.

유럽소아소화기영양학회에서도 가이드라인을 통해 1차 치료로 8주간 EEN을 하라고 주문하고 있어요. 다양한 연구를 통해서 중증도 이상의 질환에서는 스테로이드보다도 더 우월한 효과를 보인 것도 사실이고요.

이로 인해 현재 국내에서도 일단 중증도가 높은 소아 환자의 경우 일단 8주간 경구약 처방과 EEN을 함께 진행한 뒤에 적극적 치료를 고려하는 전략으로 많이 바뀌고 있는 추세입니다.

한가지 아쉬운 점은 소아 염증성 장질환을 연구하는 학자들이 많지 않다보니 연구 자체가 별로 없다는 거에요. 계속해서 연구가 이뤄지면서 치료 전략이 수립되는 성인에 비해서 속도가 너무 느린 이유죠. 심지어 옵션도 인플릭시맙과 아달리무맙 2개 밖에 없는 것이 사실입니다.

결국 앞으로의 치료 전략은 많은 연구를 통해서 얼마나 근거를 갖춰나가는지가 관건이라고 봅니다. 탑다운 전략과 EEN 등이 많은 연구를 통해 새로운 전략이 됐듯 앞으로 나오는 연구 결과들이 새로운 전략을 만들어가겠죠. 그나마 베돌리주맙 등이 소아 환자에 대한 적응증 연구를 시작한 것은 반가운 일이라고 봅니다.

대한소아소화기영양학회의 주도로 소아 염증성 장질환에 대한 가이드라인도 마련중에 있습니다. 부족하나마 최소한의 지침을 만들어보자는 취지죠. 현재 TF팀이 구성된 상태인데 조만간 좋은 결과를 내놓을 수 있을 것 같습니다.