비타민D 검사 또는 종양 검사 후 급여청구를 할 때 급여기준에서 정하고 있는 상병을 쓰지 않으면 삭감된다. 또 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 만성질환 약제 급여청구 시에도 '상병'을 누락하면 삭감을 감수해야 한다.

건강보험심사평가원은 7일 이같은 내용을 골자로 한 요양기관 대상 이의신청 설명회를 온라인으로 진행했다.

이의신청은 요양급여 심사 및 적정성 평가 결과에 불복해 처분 취소나 변경을 신청하는 절차다. 즉, 급여 청구 내용이 삭감 됐을 때 받아들일 수 없다면 이의신청을 통해 변경이 가능하다. 단, 삭감이 부당하다는 증명자료가 있어야 한다.

지난해 심평원의 조정, 일명 삭감 처분 등을 받아들이지 못하고 이의신청을 제기한 건수는 63만1127건으로 1015억원에 해당하는 금액이다. 이는 전년도 82만546건, 1308억원 보다는 감소한 수치다.

이의신청이 발생하는 대표적 원인은 ▲청구관련 상병 누락 ▲진료내역 줄 특정내역 착오청구 ▲명세서 및 줄 단위 착오청구 ▲시설, 인력, 장비 미신고 ▲약제 행위 치료재료 심사기준 초과 ▲코드별 최대 산정횟수 초과 등 6가지다.

이의신청 들어온 항목 중 검사료 이의신청이 23%로 가장 많았고 원외처방약제 20%, 처치 및 수술료 17%, 주사료 12% 순이었다.

심평원은 구체적인 이의신청 사례도 소개했다.

가장 많은 부분을 차지하는 검사료를 보면 비타민D 검사 급여청구를 하면서 급여 상병을 누락하거나 종양검사를 하면서도 어떤 종양인지 종양 상병을 쓰지 않은 경우 '삭감'으로 이어진다. 종양표지자 검사는 최대 인정 종목수가 있는데, 이를 초과했을 때도 심사조정된다.

보건복지부 고시에 따르면 비타민D 검사는 비타민D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환, 간부전, 만성신장병, 악성종양, 구루병, 골연화증, 골다공증 진단 후 등 11개의 상황에서 할 수 있다.

검사 후 급여청구를 할 때 급여대상 상병을 기입했는지 등을 확인해야 한다. 이의신청을 할 때는 위장질환, 만성신장병 등 관련 급여대상 상병이 기재된 진료기록을 첨부하면 된다.

종양검사 역시 급여 대상은 크게 세가지다. 악상종양이 원발장기에 있으면 최대 2종까지 인정되고, 악성종양이 원발장기와 전이장기에 있거나 의심되면 최대 3종까지 급여가 인정된다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심돼 실시하면 장기별로 1종씩 인정하되 최대 3종까지 청구할 수 있다.

급여청구를 할 때는 급여대상 상병을 썼는지, 최대인정 종목 수를 초과하지는 않았는지 확인을 해야 한다. 이의신청을 해야 한다면 종양상병 등 관련 상병이 기재된 진료기록을 첨부하면 된다.

검사료 다음으로 많은 원외체방약제 이의신청 사례로는 치매약 도네페질(Donepezil) 경구제 조정 내용을 소개했다. 알츠하이머형 치매상병을 확인할 수 없거나 치매 검사 결과지 미확인, 기재형식 오류 등으로 주로 조정이 이뤄졌다.

도네페질을 처방할 때는 특정내역 구분 코드 JT007에 치매 검사 결과를 입력해야 한다. 간이정신진단검사(MMSE) 검사결과와 실시일, CDR, GDS의 검사결과와 실시일 순으로 적어야 한다.

심평원은 이의신청 절차까지 오지 않도록 하기 위해서는 급여청구 접수 전후 청구오류 수정 서비스를 적극 활용하고 시설, 장비, 인력 변경을 미리 신고해야 한다고 당부했다.

또 심사기준에 별도 자료 확인을 필요로 하면 접수와 동시에 자료를 제출하고 주상병과 부상병, 배제상병 등 정확한 상병을 기재토록 해야 한다고 밝혔다.