양적 확대에 집중했던 적정성 평가가 숨고르기에 들어간다. 정부는 기존 평가 항목 및 지표 손질에 나선다는 계획이다.

그러면서도 전립선암 평가 도입을 검토하고 항생제 사용량을 평가지표에 추가한다. 1차 의료기관을 대상으로 당뇨병 고혈압 통합평가도 추진한다.

건강보험심사평가원 변의형 평가운영실장과 조미현 평가실장은 7일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 적정성 평가 혁신 계획을 공개했다.

심평원은 적정성평가 도입 20년을 맞아 평가체계 혁신을 준비해왔다. 그 결과 ▲신규평가 도입 패러다임 전환 ▲핵심중심 평가지표 정비 ▲기존평가 재설계 ▲법적기반 마련 및 e-Form 시스템 확산 ▲POA 수집 및 청구명세서 개정 ▲가치기반 보상 강화 ▲평가정보 국민활용 제고 등 7대 혁신과제를 선정하고 과제별 로드맵을 수립했다.

심평원은 이 중 평가자료 제출 의무화 등을 담은 법률 개정, POA 고시 개정을 가장 우선순위로 꼽았다.

국회 보건복지위원회 제2법안소위원회에서는 적정성 평가 자료제출 의무화를 골자로 하는 건강보험법 개정안이 계류 중이다. 더불어민주당 허종식 의원(인천 동구미추홀구갑)이 대표발의했다. 인력과 시설·장비를 평가 대상으로 할 수 있고 진료비를 청구하는 시점에 평가 자료도 함께 제출할 수 있도록 하는 등의 내용이 담겼다.

의료계는 "실익이 적을 것"이라며 우려의 목소리를 내고 있다.

변의형 실장은 "현재 적정성평가 프로세스는 진료비를 청구한 후 약 6개월 정도 후에 수작업으로 자료를 일일이 등록한다"라며 "청구 시점에 자료를 받으면 그만큼의 기간을 단축할 수 있고 EMR로 제출토록 하면 신뢰도 점검을 하지 않아도 된다"라고 말했다.

그러면서 "의료기관 입장에서는 청구 업무도 바쁜데 평가 자료까지 동시에 내려면 부담스러울 것"이라며 "행정 부담을 줄이기 위해 지표를 정리하고 항목당 300만원정도의 비용 보상을 계획하고 있다"라고 덧붙였다.

청구명세서로 입원 시 상병(POA) 정보를 수집하기 위한 고시 개정도 추진한다. 현재 POA 정보는 신포괄수가, 7개 질병군 포괄수가에서 수집하고 있다. 입원 환자 전체에 대한 자료를 받아야 하는 부분이 있어서 의료기관의 행정 부담에 대한 보상책을 보건복지부와 협의하고 있다.

변 실장은 "정부 주도하에 의료계와 협의체를 구성해 해결책을 제시하면서 생각의 차이를 좁혀가려고 한다"고 전했다.

35개 항목, 323개 지표도 손질

더불어 현재 적정성평가 35개 항목, 323개의 지표도 재정비한다. 평가지표 및 항목 재평가 기준을 만들어 내년 상반기 중으로 고시화할 예정이다. 4번 이상 평가한 항목 및 지표를 분석해 평가를 유지할지 종료할지, 전환할지, 개선할지를 정한다는 것.

구체적으로 2025년까지 결핵, 뇌졸중, 의료급여 정신과, 요양병원, 뇌졸중, 약제급여, 혈액투석, 폐렴 등 7개 항목에서 18개 지표는 평가를 종료한다.

중환자실 평가는 사망률을 반영해서 내년 4차평가를 진행한다. 혈액투석 평가에도 환자안전 관련 결과지표를 도입하고 감염 관련 지표기준을 강화할 예정이다. 약제 적정성평가에서는 노인 주의 의약품 처방률, 노인 항콜린 약물 지표 등 노인 약물 안전 지표를 도입한다. 항생제 처방량 신규 지표 도입도 검토하고 있다.

조미현 실장은 "중환자실 적정성평가는 핵심 결과지표인 사망률 지표 개선을 위해 연구를 진행하고 있다"라며 "사망률 산출을 위한 중증도 보정 모형 개발을 하고 있다. 12월 중으로 연구를 마무리하고 이를 바탕으로 다양한 이해관계자 의견을 반영해 4차 평가계획을 2022년 수립할 예정"이라고 설명했다.

2023년에는 고혈압과 당뇨병 통합평가도 시행한다. 정신건강 입원 적정성평가도 2025년부터는 건강보험과 의료급여를 통합평가할 예정이다. 2차 평가 결과부터는 의료질 평가도 연계한다.

항목 재정비와 함께 심평원은 신규 평가항목 상시 제안 시스템을 운영하고 있는 터라 '전립선암'이 평가 후보로 채택됐다. 올해는 통증 관련 항목 3개와 7개 질병군 조직병리검사, 전립선암 평가가 필요하다는 제안이 들어왔다. 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 전립선암을 신규 평가후보항목을 채택한 것.

변의형 실장은 "통증은 기존 평가 항목에서 지표로 반영하고 있어 중복 평가라는 의견이 있어 후보 항목에서 제외했고 병리조직검사는 재검토 예정"이라며 "전립선암은 실제 발생 현황을 보고 질이 낮은 문제가 있는지, 해결을 위해 어떤 지표를 개발해야 하는지 관련 학회와 연구용역을 진행하려고 한다"라고 밝혔다.