산업재해나 학교폭력 사고 환자에 대해 의료기관이 '임의로' 보험급여를 제한하거나 반대로 적용하는 현상이 포착, 건강보험공단이 의료계에 협조를 당부하고 나섰다.

8일 의료계에 따르면 건보공단은 최근 일선 의료기관에 급여제한여부 조회 협조 요청 공문을 발송했다.

급여제한여부조회 제도는 건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등의 부상으로 의료기관에서 진료를 받을 때 건보공단에 해당 환자의 건강보험 적용 여부를 조회하는 세도다.

건보공단이 환자의 상병 발생원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지 확인한 후 건강보험 적용 여부를 결정해 요양기관과 건강보험 가입자에게 회신한다.

급여제한 여부 조회 대상은 ▲환자가 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료 받을 때 ▲고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당해 진료받을 때 ▲업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해로 진료 받을 때 등이다.

요양기관이 급여제한여부조회 신청을 하면 건보공단은 일주일 안에 그 여부를 회신한다. 급여제한 사유 해당자는 사전 급여를 제한하며 피해자를 진료했을 때는 가해자 정보 확보 등의 사후관리를 통해 구상권을 행사해 보험재정 누수를 막는다는 목적을 갖고 있다.

건보공단에 따르면 일부 의료기관이 건강보험으로 치료가 가능한 사고에 대해서도 건보공단으로 급여제한여부를 조회하지 않고 자체적으로 판단하고 있다.

건보공단은 "의료기관이 자체 판단으로 급여를 제한해 수진자 민원이 끊이지 않고 있다"라며 "특히 산재사고나 학교폭력 사고에 대해 임의로 급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례가 계속 나오고 있다"라고 지적했다.

이어 "요양기관의 임의적 판단은 건강보험 가입자의 수급권 침해와 건보공단 보험재정 누수의 원인"이라며 "의료기관은 급여제한여부를 조회해 제도가 정착될 수 있도록 적극 협조를 바란다"라고 덧붙였다.