의료기관의 한 해 살림살이를 책임질 수가협상 '결렬' 여진이 개원가에서 여전히 이어지고 있다. 의원은 2008년부터 이뤄진 유형별 수가협상 이후 16번의 협상 중 절반이 넘는 9차례 협상 결렬 성적표를 갖고 있다.

그다음이 6번 결렬을 선언한 치과와 병원. 직전 2년 동안 연속 결렬을 선언했던 대한치과의사협회는 올해 협상을 체결했다. 그 중심에는 수가협상단장인 마경화 치협 보험담당 부회장이 있었다.

마 부회장은 올해 수가협상단장으로서 16번째의 협상을 마쳤다. 유형별 수가협상 이전부터 수가협상을 경험해온 수가협상 역사의 산증인이라고 해도 과언이 아니다.

그럼에도 마 부회장은 "과거 협상을 통틀어 올해가 제일 힘들었다"라며 "모든 게 조금씩 바뀌고 진화했다"며 고개를 저었다. "역대급"이라는 표현도 썼다.

수가 인상에 투입할 재정 규모(밴드, band)를 결정할 재정운영위원회 권한이 너무 세졌고, 밴드 설정 방식도 예년과 달랐다는 것.

마 부회장은 "1차, 2차 밴드라는 말이 만들어질 정도로 밴드가 만들어지는 과정이 완전히 바뀌었다"라며 "밴드를 두 가지로 운영하는 것도 처음 봤다"고 말했다.

이는 올해 수가협상을 마치고 나온 의원 유형 수가협상단장이었던 대한개원의협의회 김동석 회장도 제기한 문제 중 하나다. 김 회장은 재정운영위원회가 밴드를 이중으로 만들어 특정 유형 협상에 이용했다고 비판한 바 있다.

마 부회장은 "과거에도 협상에서 버티고 있으면 협상을 진행하다 보니 0.1% 정도 더 줄 수 있다는 등의 대화가 오고 간 적이 있다"라며 "올해처럼 협상 수치에 따라 밴딩이 달라지는 경우는 없었다. 과거에는 대화의 기술 정도로 봤지만 이번처럼 이중잣대 느낌은 아니었다"고 말했다.

그래도 20년 가까이 수가협상이 진행되면서 협상 과정이 그나마 많이 투명화된 게 이 정도라고 한다. 건보공단이 강원도 원주로 이전하기 전 서울 마포사옥에서 협상이 진행되던 10년 전까지만 해도 수가협상은 철저히 베일에 가려져 있었다.

재정운영위원회가 설정한 밴딩뿐만 아니라 공급자 단체마저도 서로의 사정을 전혀 알 수 없었다. 마 부회장에 따르면 2000년대에는 밴드 자체도 공개하지 않았고, SGR 수치도 공유하지 않았다. 공급자 단체도 서로의 인상률을 물밑으로라도 공유하지 않는 말그대로 '깜깜이' 협상이었다. 수가협상 체결을 맺고 와서도 협상 타결을 하지 않았다는 상대를 속이기 위한 허언들이 오갈 정도였다.

그렇다보니 최종 협상 결과가 공개됐을 때 고개를 갸웃하는 일이 자주 발생했다.

단적으로 2010년 협상 결과를 보면 의원 인상률은 3%, 한방은 1.9%였는데 당시 의원은 협상 결렬을 선택했다. 수가 인상률을 정하기 위해 쓰이는 SGR 모형을 적용한 결과에서 인상률은 의원 4.8%, 한방이 -2.7%이었는데 각각 순위가 5위, 3위였다. SGR 모형을 반영한다면 한방의 인상률이 의원보다 더 높아야 하는데 그렇지 못한 결과가 나온 것.

마 부회장은 "공급자 단체는 서로가 제시받은 숫자를 몰랐고, 견제하면서 깜깜히 협상을 진행했다"라며 "철저히 비공개로 협상이 이뤄지다 보니 결과에 대해 제대로 따져보지도 못했다"고 회상했다.

그런 의미에서 그는 수가협상 과정에서 가장 중요한 점으로 '신뢰와 존중'을 꼽았다. 올해 수가협상 1차 회의에서도 마 부회장은 "서로 신뢰를 갖고 얘기를 귀담아들으며 배려해 주면서 마음의 상처 없이 협상이 끝나길 기대한다"라고 당부하기도 했다. 협상 체결까지 이를 수 있었던 것도 건보공단 수가협상단이 협상 과정에서 신뢰를 확실히 줬다는 점도 무시할 수 없는 부분이라고 했다.

수가협상의 잘못은 SGR 모형? "우리 모두 책임 있다"

SGR 모형으로 산출된 수가 인상률은 수가 인상 순위과 인상률 간격에 적극 반영하고 있다.

의료계는 수가협상에 쓰이는 SGR 모형을 폐기해야 한다고 목소리를 높이고 있다. 가입자 단체는 올해 수가협상에서 SGR 모형 결과가 마이너스 인상률이 나와도 밴드를 인하한 적은 한 번도 없다는 점을 짚으며 모형의 한계를 지적하고 있다.

마 부회장은 궁극적으로 'SGR 모형'에는 죄가 없다고 단언했다.

그는 "밤샘 협상을 하는 게 SGR 모형의 탓은 아니다"라며 "SGR은 수가협상 제도를 운용하는 하나의 도구에 불과한데 모두 대안도 없이 도구 탓만 하고 있다"라고 지적했다.

이어 "SGR에서 올해 수가인상률은 1.69%가 나왔는데 실제 밴드는 1.98%로 최종 결정됐다. 재정위는 이에 대한 근거를 하나도 제시하고 않고 있다"라며 "그냥 협상 마지막 날 1.98이 됐다는 소리만 건보공단 협상단을 통해서 듣는 것이다. 의원 유형 인상률이 왜 2.1%인지에 대한 설명이 필요하다"고 강조했다.

또 "재정위는 밴드를 만들 때 그 이유를 얘기해야 한다"라며 "SGR 모형의 한계도 분명 있지만 제도를 운영하는 우리 모두에게 모든 책임이 있다"고 주장했다.

보장성 확대라는 정부 정책에 순응하는 게 수가인상에 불이익이라는 결과로 이어지는 부분도 짚고 넘어가야 한다고 했다. 치과 유형은 2013년 틀니 급여화로 보장성 확대가 본격적으로 시작됐지만 동시에 수가 인상의 걸림돌이 됐다.

마 부회장은 "보장성이 늘어나면 그 때문에 수가가 줄었다는 불이익이 있었다"라며 "그런 면에서 올해 비급여의 급여화 중심에 있었던 의원 유형의 낮은 수가 인상률은 충분히 예측 가능했다"고 말했다.

이어 "적정 수가 보장은 전혀 안되면서 비급여 규제는 강화하고 있으며, 의료기관 경영은 점점 악화되고 있다"라며 "기득권을 놓고 모든 이해관계자가 제도 변화를 논의해야 한다"고 덧붙였다.