교통사고 환자를 상급병실에 입원토록 하고 입원료를 청구하는 행태를 제한하기 위해 만들어진 '심사기준'이 한의과의 진료비 폭주 현상을 막을 수 있을까.

건강보험심사평가원은 상급병실료 심사지침 신설 이후 한의원 및 한방병원의 상급병실료 청구가 감소하는 긍정적 효과가 발생했다는 분석을 내놨다.

심평원 이연봉 자동차보험심사센터장은 4일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 상급병실료 청구를 둘러싼 일부 한의원의 비정상적인 진료 행태가 상급병실료 인정기준 심사지침 신설의 영향을 받고 있다고 밝혔다.

지난 4월 공개된 상급병실료 인정기준을 신설, 공개했다. 치료상 부득이하게 상급병실을 사용할 때는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축했다.

일반 병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 한다면 입원진료를 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반 병실이 없어야 한다. 일반 병실은 남녀를 구분해 각각의 일반 병실이 구비돼 있어야 한다.

이 센터장은 "일부 한의원에서 입원실 전체를 상급병실 운영 또는 일반병실 보다 상급병실에 우선 입원시키는 등 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발했다"라며 "상급병실료 심사지침 신설 후 진료비 청구 한의원 숫자와 진료비가 모두 줄었다"고 말했다.

실제 상급병실료를 청구하는 한의원 숫자는 2019년 63곳에서 지난해 350곳으로 5.6배나 늘었다. 진료비도 14억원에서 325억원으로 폭증했다. 반면, 의원은 청구기관과 진료비 모두 감소했다. 2019년 346곳에서 지난해 256곳으로 감소했고 진료비도 19억원에서 18억원으로 줄었다.

한의원의 상급병실료 청구 증가세는 올해 상반기 통계에서 주춤한다. 지난해보다 청구기관은 55곳이 줄어 295곳이었고 진료비는 214억원이 줄어 111억원으로 감소했다.

심사기준이 생긴 4월을 기점으로 한의과 입원 진료비 청구 현황을 보면 한의원의 변화를 더 자세하게 확인할 수 있다. 올해 3~4월 한의원의 입원비 청구금액은 292억원이었는데 5~6월 청구액은 257억원으로 11.9% 줄었다. 한방병원 입원비 청구액도 598억원에서 583억원을 2.4% 감소했다.

이 센터장은 "지난해 한의과 진료비는 2017년 보다 136% 증가했다"라며 "심평원은 급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 심사기능을 강화하고 지침 정비 및 심의사례 공개 확대 등의 조치를 실시했다"며 그간의 노력을 이야기했다.

그는 "그럼에도 한방병원 감소율이 상대적으로 낮은 실정"이라며 "세부 분석으로 심사 방안을 마련할 것"이라고 덧붙였다.

"자보 진료비 증가 요인별 분석기법 개발해 심사방식 재구조화 추진"

이 센터장은 이례적으로 심평원의 자동차보험 심사 방향을 이야기하는 데서 더 나아가 한의계, 보험업계에 개선이 필요한 부분을 전해 눈길을 끌었다.

우선 그는 "외래 진료만으로 충분히 치료 효과가 있는 타박상, 염죄 등 경미 상병은 외래진료를 충분히 보장되도록 심사할 것"이라며 "의료현장에서도 환자의 증상, 상태 등을 의학적 관점에서 면밀히 판단하고, 환자 상태를 고려한 진료를 해 주길 당부한다"고 운을 뗐다.

그러면서 "경미 질환은 의료적 낭비 여부를 면밀히 살피도록 심사를 강화하고 있으며 진료비 증가 요인별 분석 기법을 개발해 신속히 심사에 적용할 수 있도록 심사방식 자체를 재구조화하고 있다"라며 "시스템을 정교화해 시범사업을 진행할 예정"이라고 설명했다.

올해 상반기 입원료 및 상급병실료 심사지침을 신설한데 이어 진료비 낭비 요인이 높다고 판단되고 있는 첩약, 약침 등 비급여 영역의 심사기준 검토도 시사했다.

보험업계에는 '(가칭)지급보증현황 통합 시스템' 구축 및 경미상병 진단서 제출 의무화 세부 검토 등을 제안했다.

이 센터장은 "경미상병으로 4주 이상 진료가 필요할 때 진단서 제출을 의무화했지만 입원과 외래 진료방식에 따른 보상기준이 달라 진료를 선호하게 하지는 않는지 보험업계는 검토할 필요가 있다"고 주장했다.

더불어 한의계에도 자정 노력, 근거 만들기 등을 제안했다.

이 센터장은 "한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관계법령 등에 대한 이해도를 높일 수 있도록 고민하고 한의사협회 보수교육 등에서도 관련 질의를 대폭 강화해 주길 바란다"고 했다.

또 "한의협 차원에서 첩약, 약침 등 자보에서만 별도 보상하는 진료영역에 대해서는 국민의 신체변화, 질환의 다양화, 환자안전을 위한 적응 및 치료방법 등에 대한 의학적 근거를 정립하는 프로세스를 신속히 추진해야 한다"라며 "이달 중순 발족한 대한한의입원치료협회도 자보 환자의 진료권과 건강권 증진, 의료서비스 질 향상에 보탬이 될 수 있길 기대한다"고 강조했다.