전해질고혈압연구회와 대한신장학회가 공동으로 저나트륨혈증 치료를 위한 임상진료지침서(CPG)를 발간했다.

저나트륨혈증의 대표 전문가의 다학제적 참여와 함께 저나트륨혈증의 진단, 평가 및 치료에 대한 광범위한 증거 기반 검토를 기반으로 12개의 권장사항(진단 2개, 치료 8개, 특수 상황 2개)을 제시했다.

특히 국내 연구진에 의해 규명된 중증 저나트륨혈증 환자에 대한 고농도 수액의 급속·간헐적 투여 효과를 반영, 이에 대한 권고등급을 높이는 등 기존 지침에서 변화를 꾀했다.

20일 의학계에 따르면 저나트륨혈증 치료를 위한 임상진료지침서가 내과학저널에 게재될 예정이다.

혈청 나트륨(SNa) 농도 135mmol/L 미만으로 정의되는 저나트륨혈증은 임상에서 빈번하게 발생하는 체액 및 전해질 균형 장애다.

저나트륨혈증이 발생하면 세포가 붓거나 식욕부진, 두통, 오심 등 신경학적 증상이 나타난다. 저나트륨혈증 관리에 대한 국제 지침이 있지만 각 나라별 임상 환경의 차이 및 다양한 환자의 특성에 따라 저나트륨혈증 진단이 어려운 경우가 많다.

지침은 권장사항에 이어 권고등급(A~E)과 증거의 수준을 높음부터 매우 낮음 순서로 제시했다.

먼저 저나트륨혈증 환자의 경우 부적절한 항이뇨 증후군(syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD) 또는 이뇨제 유발 저나트륨혈증(E)과 같은 저나트륨혈증의 가능한 원인을 구별하기 위해 요산 분획 배설률 과(fractional excretion of uric acid, FEUA)의 추가 측정을 고려하라고 제시했다.

FEUA는 이뇨제를 복용하는 환자보다 SIAD 환자에서 유의하게 더 높았다. 이뇨제를 복용하는 환자를 고혈압 환자용 이뇨제 티아지드와 루프이뇨제로 구분했을 때 SIAD와 티아지드에 의한 저나트륨혈증은 유사한 FEUA 값을 보였다.

환자 체적 상태를 평가하기 위해 코펩틴 대 UNa 비율을 사용하도록 권장하기에는 데이터가 충분치 않고(I, 매우 낮음), 저나트륨혈증을 교정하는 것 자체가 환자에게 중요한 결과를 개선한다는 명확한 증거는 없으며, SNa 농도를 증가시키기 위해 고장성 식염수 또는 경구 염화나트륨으로 경증 저나트륨혈증을 치료하는 것을 권장하기에는 데이터가 충분하지 않다고 제한했다.

한편 수액의 투여 방식에서는 고농도를 빠르게 투여하는 것에 이점이 있다는 판단이 나왔다. 지침은 증상이 있는 심한 저긴장성 저나트륨혈증이 있는 환자에서 고장성 식염수의 빠르게 간헐적으로 투여(rapid intermittent bolus, RIB)를 제안했다(B, 낮음).

증상이 있는 중증 저긴장성 저나트륨혈증의 치료에 있어 고농도 수액의 RIB 투여는 느린 투여(SCI)에 비해 12시간 이내에 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있다.

RIB는 SCI보다 1시간 이내에 SNa를 증가시키고 목표 보정률에 도달하는 데 더 효과적이고 RIB는 SCI보다 SNa의 치료적 저하 발생률을 낮추며 SCI와 유사한 과교정, 삼투성 탈수초 증후군(ODS) 및 사망률을 보였다고 판단했다.

실제로 국내 연구진은 2020년 연구에서 저나트륨혈증을 치료하기 위해 고농도 수액을 RIB로 투여하는 것이 증상 완화 및 합병증 예방에 효과적이라는 연구 결과를 내놓은 바 있다.

이어 빠른 나트륨 교정 측면에서 고혈량성 저나트륨혈증이 있는 심부전 환자에는 바소프레신 수용체 길항제(vaptans) 사용을 제안했다(B, 중간). 반면 고혈량성 저나트륨혈증이 있는 간경변증에서 vaptans의 사용을 권장하지는 않았다(E).

고혈량성 저나트륨혈증을 동반한 심부전 환자에서 vaptans와 루프 이뇨제를 비교한 연구는 거의 없었기 때문에 루프 이뇨제에 vaptans를 추가했을때 효능을 평가한 결과 루프 이뇨제에 vaptans를 추가하는 것이 루프 이뇨제 단독에 비해 SNa 농도를 높이는 데 더 효과적이었다.

또 루프 이뇨제에 vaptans를 추가해도 루프 이뇨제 단독에 비해 신기능이 악화되지 않았다.

지침은 중등도에서 중증의 저나트륨혈증이 있는 SIAD 환자에서 vaptans 치료를 제안했다(B, 낮음).

SIAD 환자에서 vaptans와 루프 이뇨제를 직접 비교한 것은 없어 vaptans의 효과를 수분 제한 또는 위약과 비교한 결과 Vaptans는 SIAD 환자의 SNa 정상화에 유익한 효과가 있었다.

vaptans는 수분 제한 또는 위약과 비교해 SIAD 환자의 저나트륨혈증 과교정 위험을 증가시키지 않았다. 다만 vaptans는 수분 제한 또는 위약과 비교해 SIAD 환자의 생존을 개선하지는 않았다.

지침은 항이뇨호르몬인 바소프레신의 유사체인 데스모프레신의 경우 저나트륨혈증 환자에서 과교정에 영향을 미치는 위험인자, 고장성 식염수 요법, 과교정 중 포도당 용액 투여 여부에 따라 개별적으로 적용할 것을 제안했다(B, 매우 낮음).

데스모프레신을 선제적 또는 사후적 전략으로 투여하는 것이 과잉 교정을 예방하는 데 효과적이라는 증거는 없고 저나트륨혈증 환자에게 데스모프레신을 투여하면 무투여에 비해 ODS의 발생률이 증가할 가능성이 있으나 근거 수준이 낮아 타당한 결론을 내리기가 어렵다는 것이 학회 측 판단.

이어 저삼투압성 저나트륨혈증의 교정을 위한 고장성 또는 등장성 식염수 주입, 경구 염화나트륨 또는 플루드로코르티손 치료가 뇌 질환 환자에서 개별화돼야 한다(E)고 제시했다.

뇌질환 환자에서 저삼투압성 저나트륨혈증의 원인은 SIAD, CSW, 코르티솔 분비 부족 등 원인이 다앙하다. 뇌질환 환자의 저삼투압성 저나트륨혈증이 생리식염수를 포함한 결정질 용액으로 효과적으로 교정될 수 있다는 증거가 충분하지 않다.

지침은 "1개월 이상 만 18세 미만 소아 입원환자에서는 저나트륨혈증을 예방하기 위해 유지 수액 요법으로 등장성 수액 투여를 권장한다(A, 높음)"며 "고나트륨혈증의 위험이 있어 신생아의 저나트륨혈증 예방을 위한 유지 수액 요법으로 등장성 수액 투여를 권고하기에는 데이터가 충분하지 않다(I, 중간)"고 제시했다.

1개월 이상 18세 미만의 소아·청소년을 위한 유지 수액 요법에서 등장성 수액 투여는 저나트륨혈증 발병 예방에 효과적이며 저장성 수액 투여와 유사한 고나트륨혈증 위험이 있고 생후 1개월 미만 신생아의 수액 유지 요법에서 등장성 수액 투여는 저장액 투여에 비해 저나트륨혈증 발병 예방에 효과적이며 고나트륨혈증 발병 위험이 더 높았다.