의사에게 가장 중요한 본분은, 환자에게 최선의 진단과 진료를 하는 점일 것이다. 더 많은 돈을 벌기 위해 허위 진단을 하거나, 불필요한 과잉진료를 하는 것은 의료법과 의료윤리에 반하는 범죄 행위에 해당한다. 그리고 이런 허위 진단, 과잉 진료는 국민건강보험공단이나 보험회사에 대한 사기죄를 구성할 수 있다. 대부분의 의료인들은 이런 사실을 잘 인지하고 있고, 양심에 따른 진료를 하고 있다.

그런데 의사들이 병원을 운영하다 보면, 대수롭지 않게 규칙을 어기는 경우들이 있는데, 이런 사소한 규칙 위반이 때로는 보험사기방지특별법 또는 의료법 위반죄에 해당하여 형사처벌 또는 자격정지 처분의 대상이 되기도 한다. 많은 의사들이 사소한 원칙 위반이 이처럼 큰 결과를 초래할 수 있다는 사실을 간과하고 있다.

보험회사 직원 또는 손해사정법인 직원으로부터 병원의 현장을 점검하겠다는 연락을 받았다거나, 우편으로 특정 진료 방식에 관한 소명을 요청 받았다거나, 뜬금없이 경찰의 소환 통보를 받는 경우가 빈번하게 발생하고 있다. 오늘은 의사가 언제 보험사기에 연루될 수 있고, 또 어떻게 대처하는 것이 현명할지 알아보는 시간을 갖도록 하겠다.

끼워팔기 이슈

얼마전 주차를 하다가 벽면을 긁는 사고가 발생해서 공업사에 방문한 일이 있었다. 범퍼 수리비를 물어보니 공업사 사장은 처음엔 50만 원이라 하더니, 자차보험이 있다고 하자 갑자기 표정이 바뀌며 "50만 원으로는 안 된다"며 100만 원을 제시했다.

자차보험 유무에 따라 수리비가 왜 달라지냐고 묻자, 그는 오히려 "당신 입장에선 50만 원이든 100만 원이든 어차피 같은 돈 아닌가요? 다른 잔기스도 처리해주고, 왁스 시공도 해주고, 자기부담금도 내가 내주겠습니다." 라고 말했다. 이게 좀 부적절하다고 생각해 다른 공업사에도 문의했지만, 돌아오는 답변은 다들 비슷했다.

이것이 바로 여러분의 자동차 보험료가 새어 나가고 있는 전형적인 보험사기 현장이다. 이런 관행이 계속되고 있지만, 공업사 사장도, 잔기스를 처리해준다며 좋아하는 이용자도 자신이 보험사기에 가담하고 있다는 사실을 모르는 경우가 많다.

병원에서도 상황은 다르지 않다. 전통적인 보험사기의 대표적인 도구로 잘 알려진 도수치료는 최근까지도 많은 감시와 단속의 대상이 되고 있다.

원래 10만 원짜리 도수치료에 여러 서비스를 추가해 20만 원으로 진료비를 책정하는 행위는 여전히 빈번하다. 이 외에도 실비치료라 불리는 창상피복재, 체외충격파, 신장분사, 오니코레이저, 갱년기 치료(멜스몬주사), IVNT 등에 과도한 포인트를 적립해주거나, 실손보험 적용 환자와 그렇지 않은 환자에게 차등된 금액을 부과하는 등의 부적절한 관행들이 여전히 이어지고 있으며, 보험사들에 의해 꾸준히 감시·단속되고 있다. (물론 앞서 언급한 행위들이 모두 위법한 것은 아니며, 사안에 따라 적법성 여부를 따져봐야 한다.)

이런 끼워팔기 행위는 병원 입장에서 다른 병원들도 모두 하고 있기 때문에 범죄라고 인식하지 못하는 경우가 많다. 그러나 보험사의 시각에서는, 도수치료 1회당 10만 원만 지급하면 될 비용이 병원의 추가 서비스로 인해 20만 원이 청구되었으니, 그 중 10만 원은 불필요한 지출이다. 결국 진료비 세부 영수증에 "도수치료: 20만 원"이라고 기재한 병원은 보험사기 공범으로 간주될 수 있다는 논리가 성립된다.

“서비스니까 괜찮아” 라는 단순한 변명은 통하지 않는다는 점을 기억하자.

허위 서류의 발급

대부분의 실손보험 상품은 통원치료 시 1일 보험금 지급 한도가 약 20만 원으로 명시되어 있다. 이에 따라, 환자의 실손보험 가입 여부를 꼼꼼히 확인하며 서류를 챙겨주는 병원들은, 한 번에 두 가지 이상의 치료를 받을 경우 환자가 보장 한도를 초과해 충분한 보상을 받지 못할 수 있다는 사실을 잘 알고 있다. 이럴 때 가장 적절한 대응은, 비록 번거롭더라도 환자에게 일부 치료는 다른 날에 다시 오셔야 보장 항목을 제대로 챙길 수 있다고 안내하는 것이다. (치과 등 일부 진료과목에서는 이렇게 날짜를 나누어 진료하는 행위 자체가 문제가 된다는 논란이 있지만, 이는 추후 다루기로 한다.)

하지만 일부 병원은 환자의 편의를 생각해 "마치 치료를 이틀에 걸쳐 받은 것처럼" 허위 서류를 작성해주는 경우가 있다. 이는 매우 심각한 문제다. 환자가 실제로 병원에 방문하지 않은 날에는 보험금을 청구할 수 없는데도, 방문한 것처럼 허위 서류를 만들어 보험사를 속이는 데 가담하는 셈이기 때문이다.

이러한 경우, 보험금을 수령한 환자는 보험사기방지특별법 위반죄의 정범이 되며, 이를 도운 병원장은 방조범으로 간주된다. 게다가 허위로 작성된 진료기록이 추가로 인지될 경우, 의료법 위반으로 인한 형사 처벌 및 보건복지부로부터 자격정지 처분을 받을 가능성도 있다.

기타 보험사기에서 쟁점이 되는 것들

과거에는 비급여 진료비와 관련해 이른바 "패키지 진료"라는 명목으로 10회 또는 20회의 진료비를 미리 받아 차감하는 방식이 실손보험 청구와 관련해 논란이 되던 시절이 있었다. 하지만 이제는 이러한 비용 청구 방식이 어느 정도 받아들여지고 있으며, AA222 코드의 활용과 당일 진료비 영수증 발급 등의 실무적인 처리로 정착되고 있다. 단, 그렇다고 해도 방문하지 않은 날의 영수증을 발급하는 행위는 절대 허용되지 않으니 주의를 요한다.

또한, 최근 한방병원 등에서는 환자들의 보험 조회와 청구를 돕는 서비스를 적극적으로 도입하고 있다. 이 서비스는 대부분 환자의 보험 정보를 병원에 제공하는 방식인데, 이 정보 공유의 정당성에 대해 여전히 의문을 제기하는 이들이 있다. 주로 보험회사 측에서 이런 서비스에 대해 반발하는 경우가 많다. 그러나 정부가 실손보험 청구 간소화 서비스를 추진하고 있는 상황에서, 단순히 병원이 환자의 보험 조회 정보를 제공받는 것이 위법한지에 대해서는 의문의 여지가 있다. 환자가 자신의 보험 정보를 정확히 알고, 병원이 이를 인지한 상태에서 합법적인 절차를 따르는 경우, 이는 환자에게 큰 도움이 될 수 있을 것이다. 변화하는 시대에 맞게 관계당국의 교통정리가 필요한 시점이 아닌가 싶다.

한편, 의료광고심의위원회 심의규정에서는 "실손보험 청구 가능"이라는 표현을 가급적 사용하지 말 것을 권고하고 있으나, 확정적 표현이 아니라면 의료법 위반으로 보기는 어렵다는 의견이 지배적이다. 따라서 심의 대상이 아닌 병원 홈페이지 등에서는 이러한 표현이 자주 사용되고 있다. 이런 광고 자체가 큰 문제가 되지는 않겠지만, 앞서 언급한 실손보험 관련 불법 행위를 저지르는 병원의 경우, "실손보험 청구 가능"이라는 광고 문구가 범죄 예비행위로 해석될 수 있으므로 주의가 필요하다.

맺음말

최근 모 보험사에서는 멜스몬주를 많이 사용하는 병원들을 대상으로 진단과 치료 과정의 적정성을 몰래 현장에서 점검하고, 문제가 된 병원들에 합의를 제안하는 일이 있었다. 다행히도 내가 자문하고 있는 병원들에는 합리적인 조정안이 제시되어서 대부분 합의로 사안을 마무리했다. 이러한 경우, 형사 사건 피의자로 조사를 받거나 의사의 면허정지를 걱정할 상황은 발생하지 않는다.

그러나 또 다른 의원은 다양한 실비 치료 과정에서 몇 가지 부적절한 행위가 문제가 되어 보험사 직원의 연락을 받았는데, 보험사는 터무니없는 합의금을 요구했고, 결국 합의가 무산되면서 경찰 조사까지 이어졌다. 경찰 조사까지 가게 되었다면, 내가 잘못한 것 이상으로 억울한 처벌을 받지 않도록 방어권을 최대한 행사해야 할 것이다.

보험사기 문제가 발생했을 때는 상황에 따라 적절한 대응 방안을 마련해야 하며, 정해진 정답이 없다. 보험사기는 내가 소개한 유형들 외에도 매우 다양하게 발생하고 있고, 정말 다양한 사건에 대한 수사 사례와 판례가 빠르게 축적되고 있다.