정부가 올해 첫 도입해 대한의사협회 등 의료계와 강한 마찰을 빚었던 '환산지수 차등적용' 기조를 향후에도 이어갈 전망이다.

건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 20일 건보공단·심평원 전문기자단 간담회를 통해 "2025년 환산지수 결정 방식과 동일하게 필수의료 등 우선순위가 높은 항목 보상을 강화할 계획"이라고 전했다.

현행 수가체계는 행위 간 수가 불균형을 5~7년 주기의 상대가치개편을 통해 단계적으로 해소하고 있지만, 환산지수는 이보다 빨리 매년 일괄적으로 인상되면서 불균형 해소 효과가 반감되는 한계가 있어 개선이 필요하다는 지적이 있어왔다.

이에 정부는 '필수의료 핀셋강화'를 목표로 올해 처음으로 환산지수 차등적용을 도입했다.

병·의원의 환산지수 인상에 투입키로 했던 의원 1.9%, 병원 1.6% 재정 규모 내에서 일부 재정은 환산지수 인상에, 나머지는 저평가 행위의 상대가치점수 인상에 집중 투여키로 한 것이다.

김남훈 급여상임이사는 "단기적으로는 2025년 환산지수 결정 방식과 동일하게 환산지수 인상 재정 활용을 통한 상대가치점수 연계 및 조정으로 필수의료 등 우선순위가 높은 항목 보상을 강화할 계획"이라고 설명했다.

또한 "중장기적으로는 원가 수준으로 적정보상하는 균형수가 조정 이후 수가결정 구조 개편 방안 마련을 위해 분야별 전문가 자문, 관련 연구 등이 필요하다"며 "내년도 환산지수 운영 방향 등에 대해서는 제도발전협의체, 공급자 단체 간담회 등을 통해 의견을 수렴하고 원활한 수가협상이 이뤄질 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.

이와 함께 건강보험재정 안정화를 위해 비급여 관리 또한 강화한다.

건보공단은 올해 상반기 비급여 보고제도를 모든 의료기관으로 확대시행하며 7만2815개소에서 비급여 보고자료를 수집했다.

김남훈 이사는 "처음 비급여 보고 대상이 된 의원급은 업무 부담 등을 우려했지만, 95%인 6만9200개소 기관이 자료를 제출한 것으로 집계됐다"며 "특히 올해는 정부의 필수의료 정책 패키지 등을 통해 실손보험 개선 등 비급여 관리 강화에 대한 필요성이 더욱 강조되고 있는 만큼 관리에 더욱 힘쓰겠다"고 강조했다.

공단은 비급여 관리 체계 마련을 위한 비급여 자료 수집 확대 및 모니터링, 비급여 정보 비대칭 해소를 위한 정보 공개, 정확한 실태 파악 및 관리 체계 마련을 위한 비급여 표준화 등을 추진하고 있다

그는 "향후에도 과도한 사용이 우려되는 비급여 관리를 위한 정책수립을 지원하고, 국민이 안전하게 합리적인 의료를 이용할 수 있도록 종합적인 비급여 정보 제공을 위해 노력하겠다"고 전했다.

한편, 건보공단은 전공의 집단사직으로 인해 수련병원에 선지급한 건강보험재정과 관련해서는 경영 어려움을 고려해 상환 유예 방안을 검토하고 있다.

정부는 전공의 집단사직으로 수련병원 운영 어려움이 커지자 선정기준을 통해 총 74개 기관을 선정하고, 전년도 6~8월분의 급여비 최대 30% 이내에서 1조4843억원을 지급했다.

김남훈 이사는 "건보공단은 내년 1월부터 6월까지 6개월동안 해당 기관에 지급해야 할 요양급여비용에서 1/6씩 균등 분할해 적극 회수할 계획이었다"며 "하지만 전공의 집단행동이 장기화되며 진료량 감소 등으로 운영 사정이 나아지지 않아 예정된 선지급금 상환에 부담을 호소하는 의료기관이 늘어났다"고 말했다.

이어 "현재는 선지급 상환 유예 방안에 대해 복지부와 검토 중인 상황"이라고 전했다.

■ 건보공단 '환수환급법' 개정 후 약가 소송 '9건→2건' 감소

건보공단이 제약사의 의도적인 약가인하 지연을 방지하기 위해 지난 2023년 5월 일명 '환수환급법'인 건강보험법을 개정한 이후, 약가 소송이 현저하게 감소한 것으로 나타났다.

공단은 법 개정 이후에도 업무처리지침을 제정하고 손실산정위원회를 구성하는 등 원활한 제도 운영을 위해 노력하고 있다.

김남훈 이사는 "이러한 노력으로, 법 개정 이전에는 매년 평균 9건의 약가 소송이 제기됐으나 법 개정 이후에는 2건의 소송만 제기돼 연간 약 1244억원의 재정절감 효과가 있을 것으로 추산된다"고 강조했다.

또한 건보공단은 지난 2022년 약제관리실 개편을 통해 협상을 통한 약가결정뿐 아니라, 의약품 등재 이후 사후관리 및 약품비 지출 관리 등을 강화하고 있다.

이들은 고가의 중증질환 치료제에 대한 신속한 급여요구에 따라 심평원 평가 및 공단 협상을 병행하는 신속등재 기준을 마련하고, 3개 품목인 소아구루병 치료제, 성인시신경척수염 치료제, 재발다발골수종 치료제에 적용했다

김남훈 이사는 "식약처 허가 및 심평원 평가, 공단 협상을 병행하는 식속등재 시범사업을 통해 소아신경모세포종 치료제 1개 품목을 협상완료했다"며 "이외에도 원샷치료제 등 초고가의약품에 대해 2022년부터 성과기반 환급제도를 도입해 졸겐스마, 킴리아주 등 5개 의약품에 대해 계약을 체결했다"고 설명했다.

그는 "올해는 제2차 건강보험종합계획에 따라 신약의 혁신가치를 반영하기 위해 위험분담제 적용을 삶의 질을 악화하는 만성질환 치료제 등으로 확대하고, 국산원료 사용 국가필수의약품 약가우대에 따른 이행관리 기준 등을 만들고 있다"고 말했다.

이어 "등재의약품에 대한 안정적 공급 및 품질관리 협상도 지속적으로 확대해 2024년 9월 기준 등재의약품 2만3059품목의 87%인 2만129품목에 대해 원활한 공급과 품질 관리에 대한 점검을 실시하고 있다"고 전했다.