의료개혁 2차 실행방안은 새로운 정책 제시가 아닌 기존에 발표되었던 필수의료 정책패키지의 정책들 중 1차 실행방안에 포함되지 않았던 정책들 중 1차 실행방안 발표 이후 시행령, 시행규칙 등의 정비를 통해 실행이 가능해진 정책들을 구체화하여 공개하는 것이다.

엄밀히 말하면, 최초 2024년 2월 윤석열 대통령이 대국민 토론회 자리에서 언급하기 시작할 때부터 이미 보건복지부 내부에서는 준비되어있는 정책 방안이었다고 봐도 과언이 아니다. 이전에 기고하였던 필수의료 정책 패키지 분석과 지불제도 개편, 의료개혁 1차 실행방안을 종합해 보면 그 어디에도 의료비 총액을 늘어난다는 이야기는 없지만, 각 분야에 재정이 투입된다고 하고 있고 그렇게 함으로써 필수의료와 지역의료를 살려낼 수 있다고 역설하고 있다.

필자는 그동안 의과대학 정원 증원은 의료개혁 정책들 중 일부분에 지나지 않으며 설사 정원을 동결한다 하여도, 아니 감원을 한다 하여도 나머지 정책이 진행되는 것은 심각한 문제라고 지적해 왔다. 그럼에도 불구하고 대한의사협회뿐만 아니라 대전협 비대위, 의대협 비대위, 의협 회장 후보들은 물론이고 언론과 정치인들까지 모두 의과대학 정원에만 집중하고 있었다.

그렇게 모두 관심을 가지지 않아 준 덕분에 보건복지부는 행정부의 수장인 대통령이 직무정지라는 상황에 닥쳤음에도 불구하고 의료개혁 정책을 그 어느 하나 중단하지 않고 하나하나 진행시켜 나갈 수 있었다.

2차 실행방안은 대통령의 탄핵심판 결과가 발표되기 전에 발표되었다. 이것은 정치적으로 영향을 받지 않고 추진할 정책이며, 보건복지부가 정권과 상관없이 추진하는 중장기 정책임을 의미한다. 다시 말하면, 짧게는 수년에서 수십년에 걸쳐 설계하고 실행방안을 준비해 발표한 것이다. 대한의사협회가 십수년 동안 정책집단으로서 구실을 하지 못하고 눈앞에 보이는 현안 투쟁만 급급해 온 결과가 바로 정부 주도의 중장기 보건의료정책이다.

첫 글에서 결론부터 말하는 것이 안타깝지만, 1차 실행방안이 발표되는 시점부터 사실상 저지할 방법이 보이지 않았다. 1차, 2차에 이어 3차까지 실행방안이 발표되는 동안 변경되거나 새로 추가되는 정책은 거의 없을 것이고, 이 발표들은 정책의 구체화 된 세부사항을 알리는 데 그 목적이 있다.

그럼에도 불구하고 이러한 실행방안을 분석하는 이유는 변화되는 의료환경을 제대로 알고 의료공급자로서 능동적으로 대처하자는 것이다.

의료개혁 정책이 대두된 이유와 각 실행방안의 구체화 순서

지난 1년간 의대 정원 문제에 몰두해 있을 때 보건복지부가 중점에 둔 사업은 바로 상급종합병원 구조 전환 사업이다. 의료 공급에 있어서 최상위에 있는 의료기관부터 구조개혁을 이루어 놓으면 환자, 즉 의료소비자의 이동이 일어나고, 자연히 하위 의료기관의 의료 공급행태도 변경이 될 것이라고 판단한 것이다.

이를 통해 가시적인 필수의료의 공급을 개선하는 효과를 거둘 수 있고, 상대적으로 소수의 의료기관에만 집중 보상을 하여 통제를 용이하게 할 수 있게 만들었다. 이는 상급종합병원 구조전환 사업에 강제가 아니었음에도 모든 상급종합병원이 참여한 것을 보면 알 수 있다.

상급종합병원의 구조전환이 이루어지면 이에 대한 보상을 해줘야 하는데 이에 대한 재원을 마련해야 한다. 이를 위해 재정중립제도를 운영하는 건강보험재정에서는 재원을 가져올 곳이 필요한데 의료개혁 정책은 1차 의료기관을 그 대상으로 삼았다.

비급여 검사와 술기를 과잉으로 공급하는 도덕적 해이가 난무하는 곳은 '개원가의 전문의들'이라는 보건복지부 차관의 발언은 이후 나타난 '(행위)유형별 환산지수 차등적용'과 '1차의료기관 검체, 영상 수가에 대한 조정계획'을 보면 알 수 있다. 이를 의료개혁 정책에서는 공정 보상체계라며 이 때문에 필수의료가 무너진 원인이라고 치부하고 있다.

1) 의료인력 확충

의대 정원의 증원으로 인해 의사 인력이 늘어나게 되는데, 현재 전공의들이 대거 수련을 포기해 버렸듯이 전문의 양성 프로세스가 중단이 될 수 있다는 것을 전혀 염두해 두지 않은 정책이다. 의료개혁 정책은 양성된 의사들이 개원 보다는 병원에 봉직하도록 유도된 정책인데 대한민국에서 근로자를 목표로 전문직을 택하기는 쉽지 않다.

게다가 현재 병원급 이상의 의료기관의 영업행위 즉, 의료행위를 통한 수익 구조상 병상 수와 병상 회전율이 핵심인데 이미 병상허가제를 도입하여 국가가 관리하고 있는 이상 병상을 늘릴 수가 없다. 결국 수익을 늘리기 어려운 구조에서 단순히 의사 고용을 늘릴 수는 없는 것이다.

그럼에도 불구하고 '전문의 일자리 확대(구조 전환 연계)'라고 했다. 과연 2차 실행방안에서는 어떻게 일자리를 확대할 수 있다고 거짓말을 하고 있는지 살펴보도록 하겠다.

2) 전달체계, 지역의료 혁신

의료계가 외쳐오던 의료전달체계 정립을 여기에 썼지만, 어떤 모습으로 나타날지는 짐작이 간다. 병원-의원 간 역할 미정립으로 인해 의원이 병원보다 수가가 높게 받는 의료행위가 있다는 것을 지적한다. 이는 의료자원의 불균형이라고 규정하며 구조개혁이 필요하다고 제시하며 의원급 역할을 정립한다고 하였다. 결국 의원과 병원이 하는 의료행위를 구분 짓겠다는 것인데 이는 지불제도 개편과 함께 의원급 의료기관 즉, 개원가의 몰락을 예고한다.

3) 공정 보상체계 확립

건강보험이 보장해주지 않는 영역이 비급여 의료인데 이것이 문제라고 하는 것은 건강보험의 보장성이 부족하기 때문이다. 그런데 공정 보상체계가 잘못되었다고 하는 것은 앞뒤가 맞지 않는 것이다. 그럼에도 불구하고 비급여 의료를 문제 삼는 이유는 국가 총 의료비 때문이다.

실손보험이 보장해주는 비급여 의료 때문에 낮은 본인부담금으로 의료 이용률이 증가하다 보니 국가 총의료비가 증가하게 되어 정부의 부담이 커졌기 때문이다. 이것은 '수가'와는 관련이 없다.

하지만, 정부는 국가 총의료비를 통제하기 위해 비급여를 '관리급여'라는 이름으로 급여 전환을 예고하였고, 실손보험의 개편을 추진한다고 발표하였다.

4) 의료사고 안전망

이전 모든 글에서 같은 맥락이지만 이 부분은 의료행위에 민형사 소송을 제기하는 한 해결될 수 없다. 고의가 아닌 사고는 책임을 묻지 않아야 한다. 그래야 사람을 구하러 뛰어들 수 있다. 이 기본적인 약속이 성립되지 않으면 사람을 구하러 뛰어드는 의사는 줄어들 수밖에 없다. 사람 구하러 물속에 뛰어드는데 양말 왼쪽부터 벗지 않았다고 구속이면 누가 뛰어 들겠는가? 언급할 가치가 없다.

<필자의 사견>

기본방향 편 말미에 다음과 같이 강조해 놓았다.

보건복지부가 2차 실행방안까지 발표하는 동안 의료계의 의견을 수렴하여 내놓은 것이 어떤 것이 있는지 되묻고 싶다. 어용학자와 어용언론인들을 앞세워 의견수렴 쇼를 할 것이라면 이제 그만해주면 좋겠다. 이미 대한민국과 의료계는 갈라질 대로 갈라졌고 무너질 대로 무너졌다. 어디까지 무너지게 만들려는 것인지.

국가와 국민을 생각한다면 이제라도 멈추었으면 한다.