[메디칼타임즈=임수민 기자] 고혈압 치료의 패러다임이 빠르게 변하고 있다.

과거 상대적으로 보수적인 조절에 그쳤던 혈압 관리 전략은 최근 들어 명확한 목표를 설정하고, 적극적으로 목표 혈압에 도달하는 방향으로 변화하고 있다.

특히 당뇨병 및 만성 신장질환, 심혈관질환 병력 등을 동반한 고위험 고혈압 환자에서 목표 혈압은 130/80mmHg 이하로 사실상 일원화됐다는 평가가 나온다.

아산병원 심장내과 김대희 교수는 "요즘 고혈압 치료의 핵심은 혈압을 '어느 정도' 낮추는 것이 아니라, 분명한 목표를 세우고 의도적으로 더 낮게 관리하는 것"이라며 "문제는 실제 임상 현장에서 고위험군 환자 중 이 목표에 도달하는 비율이 여전히 낮다는 점"이라고 지적했다.

국내 데이터를 보면 고위험군 환자 가운데 수축기 혈압이 130mmHg 이하로 조절되는 비율은 30% 수준에 불과하다. 그는 "이 간극을 줄이지 못하면 결국 심혈관 사건 예방이라는 고혈압 치료의 본래 목적도 달성하기 어렵다"고 강조했다.

이 같은 상황에서 김 교수는 아질사르탄을 주목할 만한 ARB로 평가했다. 아질사르탄은 ARB 계열 중 가장 최근에 개발된 약물로, 임상적 강점이 입증된 칸데사르탄의 구조를 바탕으로 변형됐다.

김대희 교수는 "아질사르탄은 칸데사르탄의 장점을 그대로 유지하면서 단점을 보완한 ARB라고 볼 수 있다"고 설명했다.

아질사르탄의 가장 큰 강점으로는 AT1 수용체 결합 특성이 꼽힌다. T:P ratio은 0.95로 ARB 중 가장 뛰어나, 24시간 혈압 조절에 탁월하다.

김 교수는 "ARB는 수용체에 결합해 작용해야 하는데, 결합한 뒤 얼마나 오래 붙어 있느냐가 실제 작용 지속성을 좌우한다"며 "아질사르탄은 수용체에 한 번 결합하면 잘 떨어지지 않는 특성을 갖고 있다"고 말했다.

이른바 해리 반감기(dissociation half-life)가 길다는 점이 24시간 혈압 조절과 직결된다는 설명이다.

그는 "반감기 숫자만 놓고 보면 텔미사르탄이 가장 길지만, 실제 임상에서는 수용체 결합 후 지속성이 더 중요하다"며 "아질사르탄은 하루 전체 혈압을 보다 안정적으로 유지하는 데 유리하다"고 말했다.

이어 "이러한 특성은 혈압 변동성을 줄이고, 특히 야간 혈압과 24시간 평균 혈압을 안정화하는 데 기여한다는 점에서 임상적 의미가 크다"고 강조했다.

아질사르탄의 강력한 혈압강하 효과는 분명한 장점이지만, 한편으로는 초기 처방 시 과도한 혈압 저하에 대한 우려로 이어지기도 했다.

이에 대해 김 교수는 "저용량 아질사르탄 20mg은 기존 ARB와 비교했을 때 혈압강하 효과가 중간 정도 수준"이라며 "올메사르탄 20mg이나 칸데사르탄 8~16mg과 유사한 혈압강하 효과를 보인다"고 설명했다.

특히 ARB의 특성상 최대 효과가 나타나기까지 2~4주가 소요된다는 점을 강조하며, "고령 환자나 노쇠한 환자에서는 약효가 서서히 나타나는 것이 오히려 안전하고 바람직할 수 있다"고 말했다.

또한 김 교수는 고위험 고혈압 환자에서 초기 치료 전략으로 병합요법을 선택하는 것이 보다 합리적이라고 강조했다.

그는 "유럽 가이드라인이 초기 병합요법, 특히 단일 알약 복합제를 권고하는 이유는 명확하다"며 "처음부터 병합요법을 사용한 경우 혈압이 더 빠르게 떨어지고, 1년 이내 심혈관 사건 발생에서도 차이를 보였다는 데이터가 있다"고 밝혔다.

단계적으로 단일 약제를 증량하는 방식에 대해서는 "이론적으로는 안전해 보일 수 있지만, 실제로는 목표 혈압 도달까지 시간이 오래 걸리고 그 사이 환자의 위험은 계속 누적된다"고 지적했다.

특히 당뇨병이나 CKD, ASCVD 병력이 있는 환자에서는 수년 뒤가 아니라 6개월, 1년 단위에서도 예후 차이가 나타날 수 있다는 점을 강조했다.

■ 아질사르탄·암로디핀, '지속성+변동성' 동시에 잡는다

아질사르탄과 암로디핀 병합요법의 임상적 의미는 분명하다. 암로디핀은 반감기가 약 48시간으로, 현재 사용되는 칼슘차단제 중에서도 가장 작용 시간이 긴 약물이다.

김 교수는 "암로디핀에 필적할 만한 CCB는 사실상 없다"며 "이처럼 작용 시간이 긴 CCB에, 수용체 결합 지속성이 뛰어난 아질사르탄을 결합하면 혈압 변동성을 최소화하는 효과가 극대화된다"고 설명했다.

그는 "기존 ARB+CCB 복합요법을 사용해도 수축기 혈압을 130mmHg 이하로 낮추는 비율은 60~70% 수준에 그치는 경우가 많다"며 "결국 더 강력한 혈압강하 효과를 가진 ARB가 필요해지는 상황"이라고 전했다.

실제 3상 임상시험에서는 기존 치료로 조절되지 않던 환자에서 아질사르탄·암로디핀 병합요법을 통해 수축기 혈압이 추가로 약 6~10mmHg 더 감소한 것으로 나타났다.

안전성과 관련해서도 전반적으로 긍정적인 평가가 이어졌다. 김 교수는 "임상시험에서 전반적인 부작용의 종류나 빈도, 중증도 등은 매우 양호하게 나타났다"고 밝혔다.

아질사르탄과 암로디핀 두 성분을 하나의 알약에 담은 단일 알약 복합제가 곧 국내 출시를 앞두고 있다.

김 교수는 단일 알약 복합제의 임상적 가치를 '복약 순응도'에서 찾았다.

그는 "약을 두 개로 처방하면 환자가 혈압이 낮게 나온 날 임의로 하나를 빼는 경우가 생각보다 흔하다"며 "이렇게 되면 24시간 평균 혈압이 올라가고, 결국 예후에 악영향을 미칠 수 있다"고 지적했다.

이어 "환자의 예후와 가장 관련이 깊은 것은 순간 혈압이 아니라 평균 혈압, 특히 야간 혈압"이라며 "평균 혈압이 120대 초반으로 유지되는 환자와 130 수준으로 관리되는 환자는 장기 예후에서 분명한 차이를 보인다. 환자가 임의로 약을 조절할 여지를 줄이는 단일 알약 복합제가 예후 개선에 도움이 될 수 있다"고 강조했다.

끝으로 "ARB+CCB 복합제는 강력한 혈압강하 효과를 비롯한 오랜 지속성, 복약 순응도 개선이라는 세 가지 요소를 동시에 기대할 수 있는 치료 옵션"이라며 "특히 고위험 고혈압 환자에서 초기 치료 전략으로 적극 고려해볼 만하다"고 평가했다.