[메디칼타임즈=허성규 기자] 앞서 합의에 실패했던 2027년도 의원권 환산지수 인상률이 최종 1.6%, 환산지수 인상에 0.9% 반영하는 안이 결정됐다.

보건복지부(장관 정은경)는 25일 오전 9시 2026년 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심', 위원장 이형훈 제2차관)를 개최했다.

이날 이번 위원회에서는 ▲건강보험정책심의위원회 부위원장 및 소위원회 위원장 선정(안), ▲건강보험 수가 구조 혁신방안, ▲2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 결정(안)을 의결하고, ▲희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획, ▲'지역사회 일차의료 혁신 시범사업' 변경안을 논의했다.

우선 2025년 1월에 출범한 '제9기 건정심('25.1.1.~'27.12.31.)'이 임기 후반기를 맞아, 부부위원장 지명 및 소위원회 위원장 호선을 완료했다.

건정심 부위원장은 위원장이 공익위원 중 지명하도록 되어 있으며, 이에 따라 위원장은 제9기 건정심 후반기 부위원장으로 신현웅 위원(한국보건사회연구원 선임연구위원)을 지명했다.

건정심은 보험료 및 수가 조정 등 건강보험 정책의 심도있는 검토를 위해 소위원회를 운영하고 있다. 오늘 회의에서 건정심 위원들은 참여 위원 간 논의를 거쳐 함명일 위원(순천향대학교 교수)을 제9기 후반기('26.7.1.~'27.12.31.) 소위원회 위원장으로 선출했다.

보건복지부는 "건정심은 가입자, 공급자, 공익 대표가 참여하여 건강보험정책의 주요 사항들을 심의‧의결하는 핵심 기구다"라며 "000 소위원장을 중심으로 2027년 12월까지 건정심 안건에 대한 충실한 논의와 면밀한 사전 검토를 이어나갈 예정이다"라고 밝혔다.

특히 이날 건정심에서는 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 결정이 이뤄졌다.

이날 위원회는 지난 5월 국민건강보험공단과의 요양급여비용(환산지수) 협상이 결렬된 의원 유형에 대한 2027년도 환산지수를 결정했다.

지난 5월 30일 국민건강보험공단과 의약계 대표가 진행한 환산지수 협상 결과에 따라 6개 유형(병원, 치과, 한의, 약국, 조산원, 보건기관)의 환산지수가 결정되었으며, 의원 유형은 결렬된 바 있다.

2027년도 의원 유형은 총 1.6% 인상으로 결정됐으며, 이 중 0.9%는 환산지수 인상에 반영('27년도 의원 환산지수 96.5원)하고, 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 반영하였다. 상대가치점수 조정 세부안은 추후 본 위원회를 통해 결정하기로 했다.

의원 유형의 환산지수는 협상 단계에서 공단이 최종 제시한 인상률인 1.6% 이내의 범위에서, 환산지수 인상 재정의 상당분을 필수의료 및 저평가 행위 항목의 상대가치점수 조정에 추가 보상하는 방향으로 논의·결정됐다.

이와함께 희귀질환 치료제의 건강보험 적용이 늦어져 치료에 어려움을 겪는 희귀질환자들을 위해 올해 하반기부터 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업을 추진한다.

식약처 허가 획득 또는 허가 진행 중인 희귀질환치료제 중 해외에서 등재 중인 약제를 대상으로 시범사업 참여 약제를 선정할 예정이다.

선정된 약제는 임상적 유용성 외 비용효과성 평가 등 제반 절차를 간소화하여 건강보험 적용 시기를 앞당길 계획으로 현행 240일에서 100일을 목표로 한다.

건강보험 적용 이후에는 심사평가원 청구·심사 자료 및 의료기관으로부터 수집한 임상자료 등을 기반으로 해당 약제가 실제 희귀질환자들의 치료에 얼마나 도움이 되었는지도 평가할 예정이다.

향후 시범사업 운영 경과를 토대로 현행 제도를 보완하고 관련 규정을 정비하여 본사업으로 전환도 추진할 계획이다.

보건복지부는 "희귀질환 치료제 신속등재 제도를 통해 환자분들의 치료 접근성을 높이고 의료비 부담을 낮추기 위해 지속적으로 노력하겠다"라고 밝혔다.

이와함께 보건복지부는 지역주민이 동네의원에서 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 받을 수 있도록 하는 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업' 추진 방안을 재보고했다.

이번 보고는 2025년 12월 건강보험정책심의위원회 보고 이후 관련 학·협회, 단체, 의료현장 등의 의견을 폭넓게 수렴하여 보완한 보상체계에 관한 내용이다.

시범사업은 특정 질병이 생겼을 때 치료하는 데 그치지 않고, 환자 중심으로 예방과 건강관리를 함께 지원하는 "한국형 일차의료 모델"을 구축하기 위해 추진된다.

의사, 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등 다양한 분야 전문가로 구성된 다학제 팀을 운영하여 환자에게 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공한다.

등록 환자, 참여 기관 및 제공 서비스에 대한 내용은 지난해 12월 건강보험정책심의위원회에 보고한 것과 동일하다.

또한 자체적으로 다학제 팀을 구성하기 어려운 경우에는 여러 의원급 의료기관이 거점지원기관과 협력체계를 구축하여 참여할 수 있다.

변경된 주요 사항을 살펴보면 우선 일차의료 영역에서 보다 혁신적인 보상체계를 시범 적용하기 위하여 환자의 건강상태(HCC 위험도)에 따른 통합수가 체계를 도입한다. 기존 방안보다 통합수가의 적용 범위를 확대하여 진찰, 검사, 처치 등 진료서비스 전반에 대해 통합수가를 적용한다.

다만, 의료기관의 여건이 다양할 수 있음을 고려하여 참여 기관이 통합수가 방식이 아닌 현행 행위별수가 방식을 선택할 수도 있다.

또, 통합수가 방식을 선택한 의료기관에 대해 새로운 보상체계가 안정적으로 정착될 수 있도록 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브를 제공한다.

이 외에도 일차의료 기능 강화를 위한 보상, 다학제 팀 구성·운영에 대한 보상, 성과평가에 따른 보상 등도 함께 지원할 계획이다.

등록 환자는 현재와 동일하게 내원 시 진찰·검사·처치 등 진료서비스에 대한 본인부담금을 내며, 의료기관이 어떤 보상방식을 선택하더라도 추가 비용 부담 없이 시범사업에 참여할 수 있다.

아울러 시범사업 참여 기관 공모는 7~8월 중에 진행되며, 선정 절차를 거쳐 이르면 9월부터 시범사업을 본격 시행할 예정이다.

보건복지부는 "지역사회 일차의료 혁신 시범사업은 단순한 질병 치료를 넘어 예방과 관리 중심의 일차의료 체계를 구축하기 위한 것"이라며, "국민이 사는 곳에서 필요한 때 양질의 일차의료를 이용할 수 있도록 시범사업을 충실히 추진해 나가겠다"라고 전했다.