[창간기획] 건강보험 심사제도 이대론 안된다

건강보험 심사제도에 대한 불만이 갈수록 높아지고 있다. 거덜난 건강보험 재정 때문이다. 돈이 없다 보니 건강보험 재정난을 해소하기 위한 방편으로 심사제도가 운영되고 있다. 심사의 합리성 일관성도 부족하다 이에 따라 건강보험 재정건전화에 대한 근본적인 대안 마련과 의료 행위와 급여기준과의 관계정립이 시급하다는 지적이 나오고 있다. 심평원의 독립성과 전문성도 확보되어야 한다. 그러나 정부는 여전히 재정 누수의 주범중 하나로 의료계를 지목하며 허위 부정청구 색출에 매달리고 있다. 건강보험 심사제도의 실태를 4회에 걸쳐 진단한다.<편집자주>

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|제1탄| 의료현실 외면하는 심사기준(지난 6월2일자)
|제2탄| 합리적 심사기준 마련 시급
|제3탄| 재정건전화 근본대책 세워라
|제4탄| 심평원 독립전문기관 거듭나야
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신세포암 환자 J씨(40)는 치료에 따른 막대한 부대비용을 감당하지 못해 치료를 잠시 중단했다. 최근 암이 전이된 사실을 알고 A 대병원을 다시 찾아 갔다가 주치의에게 충격적인 얘기를 듣고 사실상 치료를 포기했다.

1차 암 치료를 받을 때 ‘프로레킨’이란 항암제를 투여 받았는데, 첫 투여 시에는 보험 적용을 받았지만 이번에는 삭감 대상이 된다는 사실을 알았기 때문이었다.

‘프로레킨’은 보험적용이 1차로 한정되어 있고 2차 때도 동일한 혜택을 받으려면 암세포가 전이되지 않은 상태여야 한다는 전제조건을 갖고 있다.

한번 투여받는데 200만원 가까이 든다는 것을 알고 J씨는 곧바로 심평원에 민원을 제기하려다 그만 뒀다고 했다.

국민들의 건강이 건강보험 재정악화로 위협받고 있다. 건강보험 심사평가원은 진료비 심사제도의 합리적인 발전에 그 목적을 두고 있지만 보험재정의 악화는 합리적인 심사기준 마련을 가로막는 장애가 되고 있다.

심사제도의 합리성 확보를 위해서는 심사기구인 심평원의 실질적인 독립이 이루어져야 한다. 현행과 같이 복지부의 의지로 업무의 방향이 결정되어서는 안된다는 지적이다.

심사기준도 문제다. 의학적 논리에 의해 국민의 질병을 효율적으로 치료하기 위한 방법으로 활용되어야 하지만, 이런 기본 원칙이 지켜지지 않을때가 다반사다.

수시로 바뀌는 기준도 합리적인 심사제도의 정착을 가로막고 있다. 심사기준은 의학적 적정성과 비용효과측면에서 합리적으로 선정되어야 하며 이를 위해 기준 선정에 대한 객관적 근거 공개, 선정과정에 전문가집단의 의견이 충분히 반영되어야 한다는게 많은 사람들의 생각이다.

한 개원의는 골다공증치료제 포사맥스와 관련, “골다공증은 골밀도 검사를 통해 진단하는 것이 가장 일반적인 방법인데 골밀도 검사를 해서 T-score라는 것을 측정했을 때 -3.0 이상으로 나온 환자의 치료에만 3개월 투약분에 한해 보험을 인정하고 있다"고 말했다.

-0.1부터 예방적 차원에서 치료를 허용하고 외국의 경우를 굳이 예로 들지 않더라도 현행 규정대로라면 치료효과마져 기대하기 힘들다.

특히 현행 규정은 9개월에 한번 시행하면 되는 골밀도 검사를 3개월에 한번씩 하도록 하고 있다. 만만치 않은 비용이 들어가는 골다공증 검사는 비급여로 처리된다.

이 의사는 “골다공증은 평생 치료해야 하는 병인데도 현행 규정대로 하자면 3개월만 약을 먹으라는 얘기가 된다”며 “이런 상황에서 질병을 예방하는 것을 먼나라 얘기다”라고 불만을 털어놨다.

적정의료가 제공되고 있는지, 나아가 재정보호라는 명목하에 서비스의 질이 훼손되고 있지는 않는지를 평가하는데 중점을 두어야 한다는 것이다.

또 다른 개원의는 “기준이 계속 바뀌고 있지만 그 기준들은 의학적 발전에 발을 맞추는 게 아니라 재정절감에 주 목적을 두고 있다. 급성호흡기감염증(감기)심사지침, 물리치료, 소화기관용약 고시 등이 그 대표적인 사례”라며 “의사들의 치료행위를 축소시키려는 정부의 시도는 앞으로도 계속될 것”이라고 전망했다.

의료계는 많은 의사들을 심사기준 정비와 운용에 정기적으로 참여시켜 의학의 적정성을 판단하고 이의신청 및 분쟁조정기구를 활성화해야 한다고 주장한다.

익명을 요구한 의협의 한 관계자는 “심평원에서 운영하고 있는 심사조직에 좀 더 많은 의사들이 적극적으로 참여해야 한다. 현재의 인력으론 현장의 요구를 충족시키기는데 미흡하다”고 말했다.

한편, 심평원은 심사기준의 공정성과 투명성에 대한 문제가 끊임없이 제기되고 있는데 따라 의료환경 변화에 따른 합리적이고 과학적인 심사기준·지침을 정비하기 위해 세부 추진계획을 마련, 추진하고 있다고 밝혔다.

정비 대상은 의학적 타당성에 대한 논란이 있는 항목, 이의신청이나 심사청구 다발생 항목, 임상적 유용성에 대해 진료 각 과간 이견이 있는 심사기준 등이다.

심평원 한 관계자는 "앞으로도 심사기준을 지속적으로 정비해 의학적, 보건학적, 경제적 적정성을 높이고 동시에 공정하고 합리적이며 투명한 심사기준(지침)을 마련하는데 총력을 기울일 것"이라고 말했다.

심평원은 또 심사지침 정비가 끝나는 대로 개선항목을 분기별로 계속 공개하고 세부사항 고시에 대해선 제출된 의견을 중심으로 심의해 복지부에 고시건의할 예정이다. <제3탄에서 계속>