내년부터 원외처방전과 조제내역이 다른 청구건에 대해서는 심평원의 강제 재심사가 진행된다.

아울러 심사회피를 위한 고의적인 기재 또는 청구를 누락한 기관에 대해서는 현지실사를 의뢰하는 등 강도높은 대응책이 마련된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 "원외처방약제에 대한 착오 청구가 심각한 상황"이라면서 "요양기관들의 올바른 청구풍토 조성을 위한 제도적 장치들을 마련할 계획"이라고 2일 밝혔다.

앞서 심평원은 의료기관에서 청구한 원외처방내역과 약국의 조제내역을 비교한 결과, 일부 의료기관에서 △원외처방전을 교부하고도 요양(의료)급여비용 청구시 원외처방내역을 누락하거나 △원외처방약품목 중 일부약제를 기재누락하여 청구한 사례 등을 확인했다.

아울러 약국에서는 △조제내역 청구시 의료기관이 처방한 약품코드와 조제약품코드가 불일치하거나 △비급여 또는 전액본인부담으로 처방한 약제를 보험으로 청구한 경우 등 부적정한 사례들이 발견됐다.

심평원은 "이러한 착오청구는 심평원의 심사업무에는 물론 요양기관의 각종 평가를 위하여 생성하고 있는 지표에도 부정적인 영향을 미친다"고 지적했다.

심평원 관계자는 "현 시스템은 기재 또는 청구 누락을 하게 되면 심사도 안받고, 약품목수나 항생제 처방률 등 평가도 좋게 나오는 등 유리하게 작용하는 측면이 많다"면서 "이에 일단 청구오류가 다수 확인된 요양기관 416개소에 대해 본격적인 계도활동을 벌이고 있는 상황"이라고 설명했다.

청구누락 원천봉쇄 법규정비 추진…계도, 강제심사 등 관리 방안 총동원

심평원은 요양기관들의 청구누락 및 이로 인한 부작용을 방지하기 위해, 장기적으로 이를 원천봉쇄할 수 있는 법적 근거를 마련해 나간다는 계획.

아울러 요양기관들에 대한 집중계도 및 강제심사, 현지실사 의뢰 등 관리방안을 총동원해 올바른 청구풍토 조성을 위한 기반을 만든다는 방침이다.

심평원 관계자는 "현행법상 요양기관의 청구누락, 착오청구에 대해서는 제재할 방법이 없어 관리에 상당한 애로가 있다"면서 "이에 법개정 또는 고시나 청구방법으로 명시하는 방법으로 법적근거를 마련해 나갈 예정"이라고 밝혔다.

심평원은 특히 올해 연말까지 집중계도기간을 거쳐 내년부터 의료기관들의 원외처방내역과 약국 조제내역을 비교해 청구누락된 부분이 확인될 경우, 누락약제를 넣어서 재심사를 진행하는 이른바 '강제심사'제도를 도입하기로 했다.

이 관계자는 "계도만으로는 한계가 있다고 보고 내년부터 '강제심사'를 도입키로 했다"면서 "착오청구 다발생 요양기관에 대하여는 정밀심사 및 사후관리를 통하여 부적정한 요양급여비용 지급을 방지하고, 심사회피를 위한 고의적인 기재누락이나 부당청구가 의심되면 현지조사를 의뢰할 예정"이라고 밝혔다.