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"심평원 전문재활치료 심사, 원칙·기준 없다"

이지현 기자
발행날짜: 2008-07-07 06:52:39
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박진석 보험이사, 심포지엄서 현지실사 문제점 지적

재활의학과개원의협의회는 5일 전문재활치료심포지엄을 개최했다.
<사례1>경기도OO재활의학과병원은 뇌졸중이 발병한 지 6개월이 지난 환자에게 FES를 실시, 전액 삭감조치됐다.

건강보험심사평가원 수원지원 측은 발병 후 6개월까지만 치료가 필요한데 6개월을 경과한 환자를 치료했다며 그중 2개월간의 치료만 인정한 것이다.

<사례2>모 재활의학과의원 또한 편마비, 뇌내출혈 등 질환을 앓고 있는 52세 여성에게 전문재활치료를 실시했지만 발병일로부터 2년이 경과했다는 이유로 삭감조치됐다.

특히 중추신경계발달재활치료, 일상생활동작훈련치료, 기능적전기자극치료 등은 아예 인정되지 않았다.

재활의학과개원의협의회 박진석 보험이사는 5일 서울대병원 본관에서 열린 전문재활치료심포지엄에서 전문재활치료의 심사기준에 대해 이의제기했다.

위의 사례처럼 의학적인 근거없이 임의로 전문재활치료를 실시하는 기간을 정해두고 부합하지 않을 경우 전액 삭감조치하는 부분에 대해서도 수정돼야한다는 것이 재활의학과 개원의들의 주장이다.

가장 큰 문제는 심평원의 심사기준이 전국 각 지원마다 다르고, 현실에 부합하지 않는 부당한 기준이 많다는 점.

박 보험이사는 먼저 '보험급여기준을 어떻게 해석할 것인가' 즉 '진료내역의 급여기준의 적합 여부, 치료시작 시간과 종료시간의 판단, 치료장소의 적절성 여부, 치료사의 개입정도 등에 대해 명확한 기준이 필요하다고 지적했다.

그는 "전문재활치료심사 결과에 따라 개원의는 삭감조치는 물론 영업정지 등 심각한 피해가 있을 수 있는 문제임에도 정부는 이에 대한 사전고지나 교육을 소홀히 하고 있다"며 "명확한 기준 마련과 동시에 이를 적극 알리고 교육하는 노력도 필요하다"고 말했다.

또한 그는 "현재 심사의 문제점은 삭감근거와 심사기준이 제시되지 않은 채 심사가 진행되고 있다는 점과 사례별심사가 진행되지 않아 일괄 삭감조치 되고 있다는 점, 재활의학과 전문의 심사위원이 배제된 상태에서 타과 전문의가 심사위원으로 선정돼 심사를 하고 있는 점"이라고 했다.

그는 올바른 심사가 진행되기 위해서는 ▲의학적 근거를 갖춘 심사 기준 ▲식약청 허가 사항 확인 ▲전문가 단체의 공식의견 반영 ▲보험 재정한계로 인해 불가피한 기준 수정 등이 이뤄져야한다고 재차 강조했다.

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