의료기관이 요양급여기준을 위반해 원외처방을 했다 하더라도 해당 약제비를 부당이득으로 볼 수 없고, 공단이 이를 진료비에서 상계처리할 수 없다는 법원의 판결이 나온 가운데 건강보험법을 개정하지 않더라도 약제비 환수가 가능하다는 주장이 나왔다.

건강보험공단 이평수 전 급여상임이사는 1일자 데일리팜 동영상 명사칼럼에서 이 같은 견해를 피력했다.

이 전상임이사는 칼럼을 통해 “공단의 원외처방 약제비 환수를 둘러싼 행정소송과 민사소송에서 법원은 의료기관의 부당이득으로 볼 수 없고, 민법을 적용하는데 한계가 있으며 불법행위로 상계도 불가능하다는 것”이라고 상기시켰다.

이 전상임이사는 “원외처방 약제비 환수의 쟁점은 무슨 기준에 따라 얼마를, 누구로부터 환수 내지 삭감할 것인가 하는 것”이라면서 “급여기준을 위반한 처방에 해당하는 약제비를 환수하고, 의사의 처방이라는 의사결정에 대한 책임을 지우는 것”이라며 약제비 환수의 당위성을 강조했다.

특히 그는 법원이 의약분업 후 의료기관이 제공하지도 않은 약제비를 환수하는 것은 정당하지 않다고 판결한 것과 관련, 약품 제공에 따른 이득을 배제하는 실구입가 보상이라는 원칙이 강화된 상황에서 분업 이전과 이후 환수대상이 달라져야 할 이유가 없다고 못 박았다.

그는 원외처방 약제비를 환수하기 위해 건강보험법 제52조(부당이득)를 적용하는 것은 부적정하며, 민법 제750조(불법행위)를 근거로 하는 것 역시 한계가 있다고 지적했다.

이에 따라 그는 건강보험법 제39조 2항을 그대로 적용하더라도 의약분업과 상관없이 환수 당위성을 확보할 수 있으며, 필요시 건강보험법 시행규칙 13조 등에 환수 근거를 구체화할 수 있다고 밝혔다.

건강보험법 제39조 2항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다고 명시하고 있다.

또 건강보험법 시행규칙 13조는 심평원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 심사청구 내용이 요양급여기준과 정해진 요양급여비용 내역에 적합한지를 심사한다는 등의 내용을 담고 있다.

건강보험법 52조를 개정하지 않더라도 동법 시행규칙에 환수 근거를 마련하면 된다는 게 이 전 상임이사의 주장이다.