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진료비 청구명세서 의료기관 평가 활용

이창열
발행날짜: 2004-01-19 11:54:32
  • 가

경희대 연구용역 결과…심평원 서식개정에 반영 협의

진료비청구명세서가 보험재정지출을 최소화하기 위한 심사 도구에서 적정수준의 국민 건강을 유지하기 위한 자료출처로 방향을 선회해야 한다는 주장이 제기됐다.

경희대학교 의료산업연구원(원장 정기택)이 건강보험심사평가원의 연구용역으로 제출한 최근 자료에 따르면 진료비 청구명세서에 수록된 자료들은 국내에서 생성되는 보건의료 관련 정보 중 가장 방대한 규모의 DB로 건강보험체계 하에서 의료기관을 이용하는 전 국민들의 자료가 빠짐 없이 수록되고 있어 중요한 자료로 활용될 수 있을 것으로 평가됐다.

청구명세서는 ▲ 진료관리 용도 ▲ 임상역학 목적 활용 ▲ Evidence Based Medicine의 근거 ▲ 의료경제 분야 등에 활용될 수 있을 것으로 예측됐다.

진료관리 용도로는 감기 등이 유행할 경우 신속히 예방체계를 가동하여 예방접종을 실시할 수 있으며 지리적인 질병 분포의 가능할 것으로 보았다.

또한 근거중심의학(EBM)에 적극 활용되어 의약품 부작용의 파악뿐만 아니라 수술 건수 등 의료기관의 치료성적 평가와 효과성 분석에 활용될 수 있다.

연구는 현행 청구명세서의 문제점으로 ▲ 자료의 신뢰도 ▲ 부당청구 및 부당이득 사례로 악용 ▲ 주진단명 구분의 어려움 ▲ 환자중심의 자료관리 미흡 ▲ 항목의 복잡화 등을 제시했다.

특히 환자기록을 조작하여 내원하지 않은 환자를 과거에 왔던 기록을 바탕으로 조작할 수 있으며 현재 행위별수가제에서 불필요한 진료행위를 환자에게 제공하는 과잉진료가 발생할 수 있다고 보았다.

또하 교통사고, 상해의 경우 보험회사나 가해자로부터 치료비를 수납한 뒤 의료보험환자로 청구하여 부당이득을 취하는 사례로 악용될 수 있다고 밝혔다.

심평원은 이러한 연구용역 결과를 반영하여 관련 단체와 협의하여 심사업무를 개선할 방침이다.

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