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작년 535개 의료기관 부당청구 행위 적발

이창열
발행날짜: 2004-06-17 11:50:42
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의원급 60.7% 차지…복지부, DM가동 사전 차단

보건복지부는 작년 한 해 동안 696개 의료기관에 대한 현지실사를 통해 535개 기관을 부당ㆍ허위청구로 적발했으며 총 125억원을 부당이득금으로 환수한 것으로 집계됐다.

특히 의원급의 경우 435개 기관이 현지실사를 받았으며 이중 325개 기관이 부당ㆍ허위청구한 것으로 드러나 40억원이 부당이득금으로 환수조치됐다.

17일 복지부에 따르면 현지실사는 ▲ 진료비 심사 과정에서 나타나는 기관 ▲ 자율시정통보에도 시정되지 않는 기관 ▲ 공단에서 문제가 있다고 조사의뢰한 기관 ▲ 검찰ㆍ감사원ㆍ부방위 등의 기관에서 조사의뢰한 기관 ▲ 민원이 제기된 기관 등이 대상에 포함됐다.

부당 유형별로는 처치ㆍ수술ㆍ검사료가 36.4%로 가장 많은 부분을 차지했으며 ▲ 진료비 내역 상이 32.3% ▲ 본인부담 과다 27.3% ▲ 의약품 2.7% ▲ 치료재료 1.3% 등의 순을 보였다.

특히 ▲ 입원ㆍ외래 내원일수 증일 청구 ▲ 비급여 진료 후 요양급여비용 청구 ▲ 재진 진찰료 초진 청구 등을 보였으며 작년도에는 진료내역 상이청구는 전년 대비 감소한 반면 처치ㆍ수술ㆍ검사료 부당청구는 증가한 것으로 분석됐다.

복지부 보건의료정책과 김홍 서기관은 이와 관련 “현재는 시범적으로 가동되고 있는 부정청구 사전감지 시스템인 데이터마이닝(Data Mining) 기법을 이르면 오는 10월 전면 시행할 계획이다”며 “건강보험에 대한 국민의 신뢰회복과 다수의 정직한 의료인을 보호하기 위해 보다 강한 조치가 필요하다”고 밝혔다.

김 서기관은 이어 “부정청구를 사전에 감지할 수 있는 데이터 마이닝 기법은 국세청과 금융감독원에서 신용불량자를 관리하는 기법에 사용되고 있다”고 덧붙였다.

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