척추수술 보험급여 불인정을 놓고 의료계와 심평원간 갈등이 끊이지 않고 있다.

서울고등법원 제2행정부(부장판사 김병운)는 최근 서울의 K병원이 심평원을 상대로 청구한 요양급여비용 불인정처분 취소소송에 대해 원고 일부 승소 판결을 내렸다.

K병원은 케이지 삽입수술(디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공 링인 케이지를 삽입, 척추 추체간 유합술을 시행하는 방법)을 시행한 후 심평원에 급여비용 심사를 청구해 왔다.

하지만 심평원은 2004년 9월 19명에 대한 요양급여비용 5천여만원을 인정할 수 없다는 처분을 내렸다.

그러자 K병원은 “이들 환자에 대해 시행한 케이지 삽입술은 모두 요양급여 적용기준에 해당한다”면서 행정소송을 제기했다.

이에 대해 1심 법원은 2008년 9월 심평원이 이들 중 3명의 진료비를 불인정한 처분을 취소하되, 나머지 16명에 대해서는 처분이 적법하다고 판결했다.

케이지 삽입수술을 받기 수개월 내지 수년 전부터 척추와 관련된 통증으로 약국이나 한의원, 병원 등에서 약을 복용하거나 치료를 받은 사실이 인정되지만 대부분 간헐적으로 치료를 받았기 때문에 6개월 이상 적절한 보존적 요법을 시행했다고 보기 어렵다는 것이다.

K병원의 항소에 대해 서울고법 역시 16명 중 2명을 제외한 14명의 진료비를 불인정한 처분이 적법하다고 선고했다.

특히 1심, 2심 재판부는 서울의 두 대힉병원에 진료기록감정을 의뢰한 결과 모두 요양급여인정기준에 해당한다고 통보했지만, 이를 그대로 믿기 어렵다고 지적했다.

서울고법은 “케이지 삽입술의 의학적 필요성이 있는지 여부와 급여비용 지급대상으로 인정할지 여부는 차원이 다르고, 일부 환자들은 6개월 이상 적절한 보존적 요법을 받았다고 보기 어렵다”고 밝혔다.