메디칼타임즈=최선 기자고혈압약 복용과 관련한 최적 시간대에 대한 논쟁이 종식될 전망이다. 2022년 연구에 이어 올해 진행된 두 건의 연구 모두 약제 복용 시간대가 달라도 심혈관 질환 사건 발생률에 큰 차이가 없었던 것.유럽심장학회(ESC) 등 주요 학회들도 시간대 보다는 편의성이 높은 약제를 선택하는 것에 대해 우위를 두도록 진료지침을 개정하면서 사실상 논쟁 종식을 선언했다.현지시간 31일 ESC 연례회의 2024에서는 이와 관련된 BedMed와 BedMed-Frail 두 건의 임상이 공개된 바 있다.항고혈압약제를 언제 복용해야 최적의 효과를 볼 수 있는지에 대한 논쟁은 크게 아침 복용, 저녁 복용 두 진영으로 나뉜다.그간 항고혈압약제 관련 대부분의 임상 연구가 아침 복용을 기준으로 진행됐고 혈압이 일반적으로 아침에 높아지기 시작하는 경향이 있어 아침에 약을 복용하면 하루 동안 혈압을 적절하게 조절하는 데 도움이 된다는 관점이 우세했다.ESC의 2024년 개정 진료지침. 항고혈압약제 복용 시기와 관련해 편한 시간대에 복용하는 것이 가장 중요하다고 권고했다.반면 2019년 공개된 Hygia Chronotherapy 임상은 저녁에 항고혈압제를 복용하는 것이 아침에 복용하는 것보다 심혈관 질환의 발생률을 크게 낮출 수 있다고 보고하면서 논쟁에 불을 붙였다.ESC에서 새로 공개된 BedMed 임상은 2017년 3월부터 2023년 12월까지 캐나다 전역의 436개 의료기관, 3357명의 고혈압 환자를 대상으로 했고, BedMed-Frail 임상은 2020년 5월부터 2024년 2월까지 캐나다 앨버타에서 지속적 치료를 받는 776명을 대상으로 했다.두 임상 모두 환자를 취침 시간 또는 아침 항고혈압약제를 투약하도록 무작위로 배정했으며, 주요 결과는 급성 관상동맥 증후군, 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 사망 또는 입원으로 판별했다.분석 결과 BedMed(HR 0.96)와 BedMed-Frail(HR 0.88) 임상 모두 아침이나 저녁 시간대 항고혈압제 사용 시 새로운 이점이나 해로움의 징후가 없었다.마찬가지로 앞서 진행된 MAPEC, Hygia, TIME, BedMed, BedMed-Frail을 포함한 메타분석도 저녁 복용과 아침 복용 시간대 차이에 따른 이점이 없다는 결과를 보여줬다.ESC는 2024년 개정 진료지침에서도 이같은 내용을 반영하며 논쟁 종식 의지를 피력했다.항고혈압약제 치료의 시기 항목 관련 ESC는 "현재 증거는 혈압을 낮추는 약물 투여 타이밍이 주요 심혈관 사건 결과에 이점이 있음을 보여주지 않는다"며 "약물은 복약순응도를 개선하기 위해 하루 중 가장 편한 시간에 복용하는 것이 중요하다"고 제시했다.이어 "환자는 또한 복약순응도를 보장하기 위해 매일 같은 시간에 일관된 환경에서 약물을 복용하도록 권장해야 한다"고 권고했다.대한고혈압학회 진료지침 역시 특별한 시간대를 설정하지 않고 약효가 24시간 지속돼 1일 1회 복용이 가능한 약제 선택을 약제 처방의 원칙으로 제시하고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자고령자에서도 고혈압을 치료하는 편이 알츠하이머 치매(AD) 발병 위험을 낮추는 데 편익이 있다는 연구 결과가 나왔다.호주 뉴사우스웨일즈대학교 임상의학부 정신의학과 매튜 레논 등의 연구진이 진행한 항고혈압제 사용 여부에 따른 노년기 알츠하이머병 발병 위험 연구 결과가 국제학술지 Neurology 9월호에 게재될 예정이다(doi.org/10.1212/WNL.0000000000209715).노년기에서도 고혈압 치료가 AD 발병 위험 저감에 중요한 역할을 한다는 연구 결과가 나왔다.고혈압은 뇌졸중과 뇌혈관질환의 주요 원인으로 꼽히지만 중년의 고혈압은 혈관성 치매(VaD)의 위험을 증가시킨다.반면 시기 별 고혈압 유병률과 AD 발병에 대한 연구 결과는 혼재돼 있어 명쾌한 결론이 나지 않았다.노년 또는 중년의 고혈압과 AD 사이에 연관성이 없는 것으로 나타났지만, 일부 연구에서는 중년의 고혈압이 AD 위험을 18~25% 증가시키는 것으로 나타났다.현재까지 가장 큰 규모의 메타분석에서는 중년의 고혈압은 노년의 AD 위험을 19% 증가시키는 것으로 나타났지만, 65세 이상 노년의 고혈압은 AD와 유의미한 연관성이 없는 것으로 나타났다.연구진은 14개국에서 진행된 14개의 지역사회 기반 연구에 참여한 60세 이상(평균 연령 72.1세) 3만 1250명을 평균 4.2년간 추적 관찰하는 방식으로 고령자의 혈압과 치매의 상관성을 분석했다.참가자의 35.9%는 고혈압이나 항고혈압제 복용의 병력이 없었고, 50.7%는 항고혈압제 복용과 함께 고혈압의 병력이 있었으며, 9.4%는 항고혈압제를 복용하지 않은 채 고혈압의 병력이 있었다.전체적으로 1415명의 참가자가 AD를 앓았고, 681명이 비AD를 앓았는데 분석 결과 치료되지 않은 고혈압을 앓고 있는 참가자는 건강한 대조군에 비해 AD 위험이 36% 더 높았고(HR 1.36), 고혈압이 있었지만 조절되고 있는 참가자에 비해 AD 위험이 42% 더 높았다(HR 1.42).건강한 대조군과 비교했을 때 고혈압 치료군은 AD 위험이 증가하지 않았다(HR 0.961).즉 고령자라고 해도 혈압을 관리하는 편이 AD 발병 위험 저감 측면에서 유리하다는 것.연구진은 "항고혈압제 사용은 노년기 AD 감소와 관련이 있었지만 비AD 위험과는 관련이 없었다"며 "이는 노년기 내내 고혈압을 치료하는 것이 AD 위험 완화에 여전히 중요하다는 것을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자종근당은 최근 고혈압치료제 '텔미트렌'과 '텔미누보' 발매 10주년을 기념해 심포지엄을 개최했다고 7일 밝혔다.종근당은 최근 고혈압치료제 '텔미트렌'과 '텔미누보' 발매 10주년을 기념해 심포지엄을 개최했다.이번 심포지엄은 종근당 영업본부 전 임직원이 참석한 가운데 서울과 대전에서 3차례에 걸쳐 진행됐다. 2026년까지 '텔미사르탄 패밀리'의 연간 매출 1000억원 달성을 위한 브랜드 비전을 공유하고 의지를 다지기 위해 마련됐다.텔미사르탄 패밀리는 종근당에서 개발한 ARB계열의 텔미사르탄을 주성분으로 고혈압 및 이상지질혈증 치료를 적응증으로 갖는 단일제 및 복합제다. 경쟁이 심화되고 있는 항고혈압약제 시장에서 복약순응도 및 편의성을 개선한 제품 라인업을 통해 시장을 확대하고 있다.2013년 개발한 단일제 텔미트렌은 2021년 텔미사르탄20mg 저용량을 국내에서 유일하게 출시해 환자의 약제 선택성을 높인 차별화 전략으로 지난해 28.3%의 높은 성장률을 보였다. 같은 해 발매한 텔미누보는 항고혈압제 성분인 암로디핀에서 부작용을 유발할 가능성이 있는 R체를 제거하고 S체만 분리한 에스암로디핀을 사용해 암로디핀의 절반 용량으로 동일한 혈압강하 효과를 나타내면서 부작용을 개선한 혁신적인 제품으로 인정받았다. 2022년 고혈압·이상지질혈증 3제 복합제인 텔미로젯을 출시한 데 이어 지난 1월에는 4제 복합제인 누보로젯을 발매해 고혈압·이상지질혈증 치료제 시장에서 제품 라인업을 강화했다.종근당 관계자는 "텔미사르탄 패밀리는 강력한 혈압강하와 장시간의 약효, 인습성 개선을 통한 환자의 복약 편의성 증대 등 기존 제품과 차별화된 브랜드"라며 "향후 기존 고혈압 치료제와 더불어 고혈압·이상지질혈증 복합제의 다양한 제품 라인업으로 시장을 적극 공략해 나갈 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 짜게 먹는 식습관을 가진 우리나라의 고혈압 유병률은 약 30%에 달한다. 그런데 고혈압 약제 사용량은 OECD 대비 절반에 불과하다. 어떻게 된 일일까. 우리나라의 고혈압 약제 사용량이 OECD 대비 절반에 불과하다는 통계를 반박하는 연구가 나왔다. 국내에 특화된 복합제의 사용이 의약품 일일상용량(DDD) 기준 통계에 잡히지 않아 착오가 발생했다는 것. 특히 사용량에 대한 맥락을 오인할 경우 처방 패턴 왜곡으로 이어질 수 있다는 점에서 주의가 당부된다는 게 핵심이다. 대한고혈압학회는 서울 콘래드호텔에서 7~8일간 추계학술대회를 개최하고 고혈압치료 최신 지견 및 고혈압을 둘러싼 다양한 이슈를 점검했다. 고혈압학회는 한국에서의 고혈압 약제 사용 현황 및 OECD와의 비교 세션을 마련하고 실제 국내 처방이 의약선진국과 얼마나 유사하거나 차이가 나는지 조사했다. 분석은 이숙향 아주대학교 약학대 교수 주도로 심평원이 제공한 전수자료 3.5년(2015년~2018년 6월) 데이터를 기본으로 했다. 해당 기간동안 처방 환자는 총 1119만4178명이다. 이중 동일 성분 처방 중복을 조정하고 30일 이하의 단기 처방은 제외했다. 고혈압치료제 성분은 73개다. 크게 혈압강하제/이뇨제(DU)/베타차단제(BB), 칼슘차단제(CCB), 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB) 등으로 구분했다. 사용량 분석은 성분별/약물계열별/약물성분별로 나눠 73개 성분을 대상으로 약물 사용 요법의 1제에서 복합제로 스위칭하거나 약물을 중단하는 등의 패턴 변화를 살폈다. 분석 결과 DDD(1000명/일) 기준으로만 보면 2018년 우리나라 평균 심혈관계약제 사용은 200 안팎을 차지하지만 OECD는 450에 육박한다. OECD 대비 두 배나 낮은 수치를 기록한 것. 이숙향 아주대학교 약학대 교수 이와 관련 이숙향 교수는 "DDD는 총 용량이 아니라 1일 사용량 개수로 약물 사용량을 측정한다"며 "우리나라와 OECD 상황을 비교하면 약물 사용량에 차이가 발생한다"고 지적했다. 그는 "반면 총 판매량(판매액$/명)으로 보면 한국의 고혈압 약제 관련 판매량은 1인당 65달러, OECD 평균은 45달러로 다른 결과가 나타난다"며 "DDD 계산과 판매량이 다른 이유는 우리나라는 복합제가 무척 많다는 점이 작용한 것 같다"고 지적했다. 이어 "복합제는 DDD 코드에 누락이 많이 되기 때문에 판매량 기준이 가장 실제 처방과 유사하다"며 "DDD는 색인 품목을 대상으로 하기 때문에 리스트에 올라가지 않은 약물은 분석에서 제외된다"고 설명했다. 국내에서는 유독 단일제 대비 복합제 사용이 빈번하다. 보통 복합제 약가는 단일제 각 성분 총 약제비보다 저렴하다. 또 국내 약가 평균이 OECD 대비 저렴하다는 점 등을 감안하면 국내의 실제 고혈압 약제 처방(사용)량은 OECD 대비 더 많을 수밖에 없다는 게 그의 판단. 이 교수는 "DDD색인에 빠진 복합제 사용 비중이 많은 한국의 경우 해석 및 국가별 비교에서 주의가 필요하다"며 "심혈관계 약물의 경우 DDD 색인 부여 비율이 54.3%에 불과하다"고 말했다. 그는 "심혈관계 계열 의약품의 소비량은 OECD 평균의 절반수준에 불과하지만 판매액은 높은 것은 소비량에 집계되지 않은 복합제 성분이 많기 때문"이라며 "의약품 소비량 보다는 판매액을 기준으로 국내 고혈압 치료제 사용 현황을 추정해야 한다"고 제시했다. ▲저무는 칼슘 차단제 시대…ARB/ACEI 시대 개막 2008년부터 10년간 성분 계열별로 사용량을 보면 칼슘 차단제의 DDD는 80에서 45까지 떨어졌다. 반면 레닌 안지오텐신약물은 37에서 46까지 증가해 칼슘 차단제를 넘어섰다. 이뇨제의 DDD는 20에서 15로, 베타 차단제는 14에서 12로, 혈압강하제는 3에서 2로 소폭 감소하는 경향을 보였다. 이 교수는 "칼슘 차단제는 2008년 이후 서서히 감소하는 반면 ARB는 지속 증가해 칼슘 차단제 사용량을 넘었다"며 "이를 판매량으로 계산하면 더욱 차이가 확연해지는데 이는 ACEI/ARB이 출시되고 로사르탄 등이 단일제 및 복합제로 출시되면서 그렇게 된 것 같다"고 설명했다. 한편 국내 고혈압 약제 1제 요법은 538만7302명으로 48.1%를 차지했다. 처방기간은 642일 복약순응도는 89.8%였다. 2제 요법은 424만7551명으로 38%를 차지했다. 처방기간은 710일 복약순응도는 93.3%다. 3제 요법은 154만9325명으로 13.8%를 차지했다. 처방기간은 794일 복약순응도는 94.4%다. 1제에서는 ARB가 35% CCB 33% BB 19% DU 7%를 차지했다. 2제는 ARB+CCB 55%, ARB+DU 25%, BB+CCB 5%, CCB+DU 4%, ARB+BB 4%, BB+DU 3% 순이었다. 이어 3제 이상은 ARB+CCB+DU 49%, ARB+BB+CCB 16%, ARB+BB+CCB+DU 11%, ARB+BB+DU 9%, BB+CCB+DU 5%, ACEI+BB+DU 2% 순이다. 남성의 경우 고혈압 약제 사용 비중은 50~70대 54%(302만명), 30~50대 22%(125만명), 70세 이상이 22%(122만명), 여성은 50~70세 48%(267만명), 70세 이상 36%(200만명), 30~50세 14%(76만명) 순이었다. 약물 지속/중단 경향을 보면 ARB+CCB 복합제의 지속률이 80% 이상으로 가장 높았다. 반면 단일요법+베타차단제의 중단 비율은 49.8%, 이뇨제 단복처방의 중단 비율은 40%, 기타 49.2%로 나타났다. 고혈압약제 치료 환자는 증가추세로 2015년 863만명에서 2017년 936만명으로 증가했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 메디칼타임즈가 한주간의 이슈를 진단하는 메타포커스 시간입니다. 오늘은 코로나19 감염 고위험군으로 분류되는 고혈압 환자들에서 약물 치료와 관련한 안전성 이슈를 짚어볼텐데요. 많은 환자들이 복용하고 있는 고혈압치료제가 코로나바이러스의 확산 수용체인 '안지오텐신전환효소(ACE-2)'를 증가시킨다는 사실 때문에 각별한 주의가 필요하다는 지적이 나오는 상황입니다. 함께 이야기를 나누기 위해 의학학술팀 이인복 기자와 원종혁 기자가 나와있습니다. -박상준 본부장: 먼저 원 기자, 고혈압 등과 같은 만성질환을 기저질환으로 가지고 있는 환자들에선 신종 코로나바이러스(코로나19)에 취약할 수 있다는 경고가 빈번히 나오고 있는데요, 일단 현재 국내 고혈압 환자 현황부터 짚어보죠. -원종혁 기자: 2018년 대한고혈압학회와 고혈압역학연구회가 공동 발표한 '고혈압 팩트시트(fact sheet)' 자료에 따르면 국내 고혈압 유병률과 치료 환자수가 꾸준히 증가하고 있습 니다. 인구 고령화의 영향으로 고혈압 유병자수가 지속적으로 증가해 1,100만명을 넘긴 것으로 추산하고 있는데이러한 수치는 2020년 기준 국내 전체인구가 약 5170만명인 점을 고려했을때, 5명 중 1명 꼴로 고혈압을 동반하고 있는 셈입니다. 실제 의료기관에서 고혈압 진단을 받은 사람은 2002년 300만명에서 2016년에 890만명으로 약 3배 가량 증가했으며, 고혈압 치료제를 처방받은 사람도 250만명에서 820만명으로 3배 이상 늘었습니다. 고혈압 치료를 받는 인원 가운데엔 '65세 이상'의 고령자 비중이 증가한 점도 눈에 띕니다. 2002년 34%에서 20016년 46%로 증가했는데, 당뇨병이나 고지혈증치료를 함께 받는 환자도 25%에서 57%로 빠르게 증가한 상황입니다. 결과적으로, 이번 코로나 대유행 사태에서 심각한 합병증과 사망 고위험군으로 분류되는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 기저질환을 가지고 있는 환자들이 국내에 상당하다는 평가입니다. -박 본부장:그렇다면 국내 고혈압 환자들, 어떻게 그리고 어떤 약물 치료를 하고 있나요. -원 기자: 네. 이번 코로나19 감염 사태에서 레닌안지오텐신시스템(RAS) 억제제 계열로, 항고혈압 1차 약제에 속하는 '안지오텐신전환효소(ACE) 억제제'와 '안지오텐신수용체차단제(ARB)' 계열약들에 일부 안전성 문제가 거론되면서 주목을 받기도 했는데요. 일단 국내 고혈압 치료제의 처방 경향은 복합제 처방이 두드러지는 분위깁니다. 고혈압 팩트시트 자료를 보면, 2002년에는 고혈압 치료자 중 57%가 한가지 종류의 고혈압 치료제를 복용했지만, 2016년에는 40%만 한가지 치료제를 사용했고, 42%가 두가지 치료제, 18%는 3가지 이상의 치료제를 사용하는 것으로 나타났습니다. 관건은 국내 처방 분포를 보면, 안지오텐신차단제의 사용이 빠르게 증가했다는 점입니다. 해당 안지오텐신차단제의 경우, 바로 현 코로나19 대유행 사태에서 바이러스 전파와 일부 연관성을 보고한 약제들이었습니다. 통상 고혈압 치료제 종류로는 오랫동안 CCB라고 하는 '칼슘채널차단제'가 가장 널리 사용되어 왔지만, 2016년부터는 안지오텐신차단제의 처방이 처음으로 칼슘채널차단제를 추월한 상황입니다. 현재는 고혈압 치료제 처방 조합으로는 여러 조합 가운데, 칼슘채널차단제와 안지오텐신차단제 2제 병용요법이 가장 많은 것으로 조사됩니다. CCB와 ARB 복합제가 고혈압 인구의 54% 수준에서 복용하고 있고, 뒤이어 ARB와 이뇨제 조합이 27% 정도를 차지하고 있습니다. ARB 계열약 처방이 상당히 많다는 사실을 알 수 있습니다. -박 본부장: 이번 코로나19 바이러스의 수용체로 꼽히는 안지오텐신전환효소 즉, ACE를 기반으로 하는 약물들에 최근 안전성 논란이 불거졌습니다. 감염 고위험군에 속하는 환자들의 경우엔 ACE 억제제나 ARB 제제들의 처방을 중단해야 한다는 잡음도 그래서 나왔는데요. 이인복 기자, 코로나바이러스의 확산과 안지오텐신차단제 계열 고혈압약의 연관성, 과연 어떤 내용인가요. -이인복 기자: 네. 그렇습니다. 해당 계열 고혈압 약제들의 안전성 이슈는, 바이러스가 달라붙는 안지오텐신전화효소(ACE)에 기인하는 것으로 파악됩니다. 일반적으로 안지오텐신전환효소(Angiotensin converting enzyme, ACE)는 1과 2로 나뉩니다. 신장에서 분비되는 '레닌'을 통해 10개의 아미노산으로 이뤄진 '안지오텐신-1'이 만들어지며, 폐에서는 전환효소로 '안지오텐신-2'가 탄생하는 것으로 알려졌습니다. 이런 두가지 효소 모두 혈관을 수축시키고 혈압을 상승시키는 작용을 하게 되는데, 여기서 폐에 있는 안지오텐신-2(ACE-2)가 보다 강력한 작용을 한다는 점이 문제입니다. 앞에서 언급했던 ACE 억제제나 ARB 계열 약제들의 경우 이를 억제하거나, 활성화해 증상을 개선하는 작용기전을 가지고 있기 때문입니다. 바로 이지점입니다. 이번 코로나바이러스가 인체에 침투해 감염을 일으키는 기전이, 해당 계열 약제들과 유사하다는게 논란의 핵심입니다. 실제로 코로나바이러스가 인체에 들어오게 되면, 스파이크 단백질을 통해 세포막에 있는 수용체와 흡착해 자신의 영역을 넓혀가게 됩니다. 그런데 이 수용체가 바로 ACE2 효소라는 점이죠. 코로나바이러스가 ACE-2와 만나 인체에 기생하게 되면 세포내로 급속하게 증폭된다는 얘기인데, 결국 ACE-2가 많은 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 더욱 위험에 노출될 가능성이 높다는 의견이 나오고 있습니다. 다시말해, 고혈압을 기저질환으로 가지고 있는 환자일수록 정상인에 비해 ACE-2가 조절되지 않은 경우가 대부분이고, 효소가 분포한 폐와 신장 등을 통해 코로나바이러스가 침투할 가능성이 높아진다는 얘기입니다. -박 본부장: 체내 ACE-2 효소와 관련해서는, 안지오텐신차단제 계열 고혈압약제들에 작용기전을 평가한 동물임상(비임상) 자료 등이 이미 나와있었습니다. 그렇다면 이번 코로나19 사태에서 해당 고혈압약제의 문제점을 제기한 임상 데이터들의 경우, 실제로 어떤 결과가 나왔나요. -이인복 기자: 네. 그동안 코로나바이러스의 확산과 안지오텐신차단제 계열 약제의 상호작용을 두고는 단순히 합리적인 추론과 가능성 수준에 그쳤던게 사실입니다. 하지만, 이러한 가정에 기름을 부은 것이 코로나19 사태의 진원지로 평가되는 중국 우한 지역에서 나온 분석자료였습니다. 3월초 네이쳐 리뷰 카디올로지(Nature Reviews Cardiology)에 실린 연구는, 코로나와 심장질환에 대한 데이터를 분석한 것으로 코로나 사태 이후 고혈압약제의 위험성을 경고한 첫 결과물이었습니다. 해당 논문의 내용을 요약하자면, 코로나바이러스가 ACE-2를 통해 세포내로 침투해 확산되는데 이 세포가 폐와 심장에 많이 분포하므로 폐 질환 뿐만 아니라 심장질환에 대한 관심이 필요하다는 것이었습니다. 확진자들에서 기전질환으로 심장질환을 동반한 이들이 48% 수준으로 많았고, 이 중 30%를 차지한 고혈압 환자들에서 사망률이 높았다는 점을 근거로 삼은 것입니다. 무엇보다 코로나바이러스 감염으로 인한 사망자 중에서도 거의 절반 가량이 고혈압 환자들이었다는 대목이었죠. 고혈압 환자들의 경우 안지오텐신수용체 차단제(ARB)와 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제가 ACE-2를 증가시키는 만큼, 처방에 각별한 주의가 필요하다는 입장을 내놓은 것입니다. 뒤이어 국제학술지인 란셋(LANCET)에서도 비슷한 논문이 발표되면서, 시기적으로도 논란을 더욱 키운 것이죠. 대표적 고혈압 치료제인 ARB와 ACE 억제제가 코로나바이러스의 확산 수용체인 ACE-2를 증가시키기 때문에 약물 사용에 주의를 기울여야한다는, 결국은 같은 내용이었습니다. -박 본부장: 4월에 들어서면서 코로나 확산세가 심각한 미국의 경우도 미국심장협회를 통해 코로나19 바이러스 감염사태에 고혈압 환자의 약물치료 가이드라인을 새롭게 업데이트 했는데요. 일단 국내외 심장학계 전문가들은 어떤 입장을 보이고 있나요. -원 기자: 논란이 커지자, 국내외 주요 심장학계에서는 발빠른 입장을 내놓고 있습니다. 아직까지 코로나바이러스 확산과 관련한 의학적 근거가 부족한 만큼, 효과와 안전성이 검증된 고혈압약제의 처방을 중단하거나 변경하는 것에는 오히려 위험 부담이 크다는 게 입장입니다. 레닌안지오텐신시스템(RAS) 억제제 계열 약제로 ARB나 ACE 억제제의 잠재적 위험도를 지적하는 것은 합리적 추론으로 가능은 하지만, 추가적인 대규모 임상연구를 통해 최종 결론을 내리기까지 아직은 섣부른 판단을 내릴 수 없다는 얘기인 것이죠. 실제로 유럽심장학회와 미국고혈압학회, 세계고혈압학회들도 ARB나 ACE 억제제 등의 계열 약제를 임의로 중단하거나 처방을 변경하지 말라는 권고문을 내놓고 있는 상황입니다. 이들 학회는, ARB와 ACEI에 제기된 가설은 인정하지만 이에 대한 실험적, 임상적 데이터는 전무하다는 평가를 내놓고 코로나 팬데믹 사태로 인해 불안감이 함께 커지는 상황에서 고혈압약제를 복용하는 환자들에 잘못된 이슈가 퍼지는 것을 우려했습니다. 국내 학계도 상황은 마찬가지입니다. 간단히 말해, 해당 고혈압 약제 복용을 중단하거나 처방을 변경하는 것에는 '득보다 실이 크다'는 동일한 의견입니다. 고혈압 환자들이 코로나 감염과 관련해 사망률이 높게 보고되는 것도 사실이고, 해당 약제들이 문제로 거론된 ACE-2에 영향을 받는 것도 맞지만, 아직 어떠한 영향을 미치는지 명확한 임상자료가 없는 상황에서, 효과가 검증된 약물을 교체할 필요는 없다는게 대한고혈압학회의 분명한 입장입니다. 최근에 이러한 문제를 두고, 가이드라인을 업데이트한 미국심장협회의 지침도 역시 다르지 않습니다. 4월초 가이드라인 업데이트를 통해, ACE 억제제와 ARB 계열 약제의 처방을 중단해서는 안 된다는 입장을 분명히 견지했습니다. 다만, 처방빈도가 높은 '비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)'와 콧물, 코막힘, 비염, 감기 등의 증상에 다처방약제인 '비충혈제거제(Decongestants)'의 경우엔, 고혈압 환자에서 혈압조절에 영향을 미칠 수 있기에, 제한적인 처방과 함께 병용 사용을 피해야 한다는 입장을 추가로 내놨습니다. -박 본부장: 네 그렇군요. 그런데 ACE-2와 연관된 약물로는 해당 고혈압약제 말고 하나가 더 있죠. 그런데, 문제는 해열진통제의 경우에는 코로나 의심증상이 있을 경우 처방을 자제해달라는 사뭇 다른 입장을 보였는데요, 이에 대해 학계 전문가들의 생각은 어떤가요. -이인복 기자: 네, 맞습니다. 주요 학회들이 ACE 억제제와 ARB 계열 약제에 대해 내놓은 입장에는, 일단 대승적 차원에서 동의하는 분위기는 합니다만, 여전히 논란과 혼선이 이어질 전망입니다. ACE-2를 둘러싼 약물의 기전을 놓고 고혈압약제와 해열진통제 사이에는 서로 다른 권고와 지침을 보였기 때문입니다. 두 약제들 모두 ACE-2와 연관돼 있지만 고혈압약제는 처방을 유지한 반면, 해열진통제는 처방 중지를 권고한 것이죠. 실제로 앞서 문제를 지적한 네이처지와 란셋에 실린 논문들 모두, 고혈압약과 이부프로펜 등 약제가 ACE-2를 증가시켜 코로나 감염 확산에 취약할 수 있다는 공통된 기전을 거론하기도 했습니다. 세계보건기구(WHO)도 최근 이부프로펜 성분이 코로나의 수용체인 ACE-2를 증가시킬 수 있다며 발열 등 코로나 의심증상이 있을 경우 이를 복용하지 말라고 당부했는데요, 코로나가 의심되는 상황에서 자가 격리 등의 조치를 취하고 있을 경우 이부프로펜을 먹지 말고 아세트아미노펜, 즉 타이레놀을 먹으라는 얘기였습니다. ACE-2의 증가에 결정적 영향을 주는 고혈압약제는 득과 실을 고려해 처방을 유지해야 한다는 입장인 반면, 상대적으로 간접적 기전을 보여주는 이부프로펜 등은 일단 처방을 자제해달라는 상반된 해석을 내놓은 것이죠. 일단 이번 코로나19 팬데믹 사태가 초유의 상황인 만큼, ACE-2와 관련한 임상적 근거가 확실하게 제시될때 까지는 전문가들 사이에도 의견이 분분하게 갈릴 수밖에 없다는 평가가 지배적인 분위기입니다. -박 본부장: 네 잘알겠습니다. 코로나19 대유행시기, 고혈압약제 사용에 도움이 됐길 바라면서 메타포커스는 다음주에 다시 찾아뵙겠습니다.

메디칼타임즈=문성호 기자우리나라 30세 이상 성인 4명 중 1명(870만 명 추정)은 당뇨병 전단계(공복혈당장애)에 있다는 점이 알려진 가운데 이를 미리 쉽고 간편하게 예측할 수 있는 한국형 모형이 제시됐다. 아주대병원 김대중 교수. 아주대병원 김대중, 하경화 교수팀은 24일 국민건강보험공단 건강검진코호트 자료를 활용해 2002년~2003년 국가 일반건강검진 수검자 중 당뇨병이 없는 35만 9349명을 대상으로, 2013년까지 10년 동안 추적 조사해 '당뇨병 발생 예측 모형'을 구축했다고 밝혔다. 예측모형은 국가 건강검진 항목 중 당뇨병 발병과 유의한 연관성이 있는 변수, 즉 ▲연령 ▲ 당뇨병의 직계가족력 ▲음주(남성) ▲흡연 ▲신체활동 ▲고혈압약제 사용 여부 ▲스타틴약제 사용 여부 ▲체질량지수 ▲수축기혈압 ▲총콜레스테롤 ▲공복혈당 ▲r-GT(여성) 등을 활용해 남녀 각각의 예측모형을 개발했다. 그동안 국제적으로 사용하는 예측 모형은 대부분 서양의 백인 인종을 대상으로 개발돼 이외 국가나 인종에 적용할 경우 제한이 있다고 보고되고 있다. 또 기존 한국인 대상 예측 모형은 단면적 연구이고, 4년 내 발생 위험을 예측하는 수준이었다. 반면, 이번에 김 교수팀이 새롭게 개발한 예측모형은 전 국민을 대상으로 하는 건보공단 국가 일반건강검진 자료를 활용했고, 10년 이후 당뇨병 발생 위험을 예측 할 수 있도록 만들어 졌다. 또한 국가검진을 받은 사람이 자기 데이터(수치)를 예측모형에 간단하게 입력하면 바로 당뇨병 발생 위험을 확인할 수 있다. 김대중 교수는 "이번 예측 모형은 기존 국내 모형보다 훨씬 발전된 모습"이라며 "국가검진을 받은 사람에게 결과지를 보내줄 때 당뇨병 발생 위험을 계산하여 함께 안내하여 주는 것이 필요하며, 국민들이 자신의 당뇨병 위험도를 확인하고 개인의 생활습관 등을 개선하는 등에 유용하게 활용되기를 기대한다"고 말했다. 한편, 이번 연구논문의 제목은 'Development and Validation of the Korean Diabetes Risk Score: A 10-Year National Cohort Study(한국인 당뇨병 위험 예측 모형 개발 및 평가)'로, 2018년 대한당뇨병학회 최우수 논문 및 한국과학기술단체총연합회가 주관 제29회 과학기술우수논문상을 수상했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관질환 분야 항혈소판 효과를 가진 약물로 오랜 역사를 자랑하던 '아스피린'의 입지가 점차 좁아질 전망이다. 일차예방 측면에서 일부 환자에 심근경색 감소 혜택을 기대해 아스피린을 사용하기에는, 출혈 발생 부담이 너무 크다는데 학계 의견이 모아지고 있기 때문이다. 따라서 아스피린이 가진 혜택을 전면 부정하는 것까지는 아니지만, 2016년부터는 주요 심장학계 진료지침에서도 아스피린의 일차예방 권고등급을 '3등급 수준'으로 하향 조정하는 절차를 밟아가고 있다. 이러한 분위기는 국내 심장학계 학술회 자리에서도 주요 논제거리 가운데 하나로 올려졌다. 올해 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 한국지질동맥경화학회 세부 세션에서는 '아스피린이 가진 심혈관질환 일차예방 효과'에 다양한 논의가 이뤄진 것이다. 여기서 일부 심장 전문가는 아스피린의 일차예방 혜택을 놓고 '소탐대실'일 수도 있다는 표현을 언급했다. 약간의 심근경색을 줄이는 혜택을 얻는데 출혈이라는 너무 큰 대가를 지불해야 한다는 의미였다. 일차예방 효과에 반대 입장을 피력한 서울의대 순환기내과 박경우 교수는 "현재 주요 글로벌 가이드라인들도 심혈관 질환의 일차예방 효과를 놓고 아스피린을 추천하지 않는 분위기임"을 분명히 했다. 그는 "일차예방 측면에서 죽상동맥경화의 진행을 예방하는 것이 주요 열쇠인데 아스피린보다 스타틴 제제나 ARB 등의 고혈압약제 및 혈압과 혈당 조절 등 여러 인자의 혜택이 앞서고 있기 때문"으로 설명했다. 이와 관련해 2008년도 국제학술지인 JAMA에 실린 일본인 대상 JPAD 임상 결과를 일부 근거로 들었다. 2539명의 관상동맥질환 병력이 없는 당뇨병 환자들에서 죽상동맥경화 일차예방 효과를 따져본 결과, 아스피린 투약군에서는 심혈관 사건의 위험을 줄이는 어떠한 혜택도 발견되지 않은 것. 이외 이듬해 발표된 항혈전 임상(ATT) 분석에서도 아스피린은 비치명적 심근경색에서만 소수의 혜택이 보고됐고, 주요 뇌외 출혈사건이 유의하게 늘어나며 위험 부담이 더 큰 것으로 나타났다. 때문에 진료지침 변화에 보수적인 입장을 견지하는 USPSTF에서도 아스피린의 일차예방 사용 범위에 제동을 걸기 시작했다. 광범위한 사용을 제안했던 2009년과 달리 2016년에는 아스피린의 역할을 축소시킨 것이다. 태스크포스팀은 논평을 통해 "출혈 부담이나 일차예방에 적은 혜택을 고려해 50세~69세 연령의 고위험군에서 저용량 아스피린의 사용을 권고하는 쪽"으로 입장을 바꿨다. 좁아진 아스피린 역할 "2018년 이후 대규모 RCT 근거들에 주목" 이렇게 아스피린의 심혈관질환 일차예방 역할에 입지가 줄어든데는, 2018년도에 쏟아진 세 건의 대규모 무작위대조군임상(RCT) 결과가 주요 근거가 된다. 중등도 위험군을 대상으로 진행한 'ARRIVE 임상'을 비롯한 당뇨병 환자 대상의 'ASCEND 임상' 고령 환자의 'ASPREE 임상' 결과가 대표적 사례. 결론적으로 중등도 위험군, 당뇨환자, 노인 등 어떠한 환자군에서도 아스피린의 출혈 부담을 떠안을 만큼 큰 치료 혜택이 발견되지 않았기 때문이다. 실제 결과를 짚어보면, 일각에서 제시됐던 주요 심혈관질환 감소 효과나 암발생 위험을 줄이는 혜택 등은 확인되지 않았으며 오히려 위장관계 출혈 문제가 아스피린 투약군에서 두 배 이상 크게 관찰됐다. 박 교수는 "ARRIVE 임상 결과를 보면 ITT 모집단의 경우 심근경색 감소 혜택 마저도 없었다"면서 "해당 모집단은 약제를 복용하겠다는 의지를 가진 환자 대상이었기 때문에 여기서 부정적인 결과가 나왔다는 것은 아스피린 사용에 의문점이 제시되는 이유"라고 강조했다. 이어 "ASCEND 결과에서도 심혈관 아웃콤에 다소 중립적인 결과들이 나오는 한편 주요 출혈 문제들은 위험도가 유의하게 증가하며 아스피린 사용에 회의적인 입장이 나오게 된 것"으로 지적했다. 이러한 분위기는 올해초 유럽 심장학회지에 발표된 메타분석 결과에서도 크게 다르지 않았다(European Heart Journal 2019. 40, 607-617). 아스피린의 심혈관질환 일차예방 효과에 있어 굵직한 RCT 결과들을 유효성과 안전성 측면에서 비교 분석한 결과, 모든 원인에 기인한 사망률 개선 혜택은 중립적인 경향성을 보인 반면 주요 출혈 문제는 크게 늘며 문제점으로 나타났다. 박 교수는 "결과적으로 일차예방 목적으로 아스피린을 루틴하게 사용하는 것에는 문제가 있다고 볼 수 있다"면서 "2000년을 기점으로 이전에 나온 결과에는 일부 효과가 있는 것으로 보고했지만 이후 실제 예방 혜택에는 효과 및 출혈 이슈에서도 안전하다는 말을 하기 어렵다"고 평가했다. 그러면서 "이유를 생각해보면 스타틴의 영향권도 고려해볼 필요가 있다"며 "아스피린에 심근경색 개선 혜택을 첫 보고한 PHS(Physician's Health Study) 임상의 경우도 당시 정식 게재가 안 된 연구로, 당시 스타틴 치료를 받는 환자가 단 한 명도 포함되지 않았다는데 주목할 수 있다"고 전했다. 미국·유럽 가이드라인 3등급 권고 입장…하향조정 이유는? 현재 미국 및 유럽 주요 글로벌 심장학계에서도 아스피린의 일차예방 효과에는 힘을 빼고 있다. 2016년 유럽심장학회(ESC)는 가이드라인 업데이트와 관련 편집자 논평을 실으며 "심혈관질환 일차예방 효과를 고려한 아스피린의 사용에는 '작별을 고할 시간이 왔다(say bye bye to aspirin)'"고 밝혔다. 개정 가이드라인에서도 아스피린 항혈소판요법에 있어 '심혈관질환(CVD)이 없는 환자에서 아스피린의 사용은 주요 출혈 위험을 증가시킬 위험이 있어 추천하지 않는다'는 입장을 분명히 했다. 따라서 기존 권고등급에서 하향조정한 3등급(Class III) 치료제로 분류하면서 치료 혜택보다는 안전성을 우려했다. 2019년 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC) 가이드라인의 입장도 비슷하다. 아스피린은 해당 적응증과 관련 'IIb/III 등급' 옵션으로 하향 권고된 것이다. 박 교수는 "아스피린이 항혈소판효과로 인해 오랜기간 심혈관 영역에 주요 옵션으로 평가받아왔지만 일차예방에 실익은 적은 것으로 나타나고 있다"며 "그나마 심근경색 예방효과에 일부 기대가 됐지만 최근 임상결과에서는 스타틴을 제대로 사용한 경우 이러한 효과 또한 보이지 않았다"고 평가했다. 한편 패널토론에서도 아스피린의 사용에 있어 다양한 의견이 공유됐다. 아스피린의 일차예방 효과를 기대할 수 있는 환자군과, 투약군에서 출혈이 문제라면 어떤 대응 방안이 있는지를 놓고서다. 지금껏 아스피린을 사용해온 환자의 경우 갑자기 치료제 사용을 중단하는 것도 부담이될 수 있기 때문. 중앙의대 내분비내과 김재택 교수는 "당뇨환자의 경우 오랜기간 아스피린을 복용 중인 환자들이 있다. 이들 환자에서 아스피린을 당장 끊어야 하는지엔 고민이 따른다"고 설명했다. 그러면서 "당뇨를 보는 의사 입장에서도 출혈은 상당한 문제다. 출혈 부담만 적다면 아스피린을 중단하지 않고 가는게 맞지 않을까 한다"며 "이를테면 출혈 위험이 있는 합병증 고위험군에서는 아스피린 중단을 고려할 수도 있을 것 같다"고 덧붙였다. 경상의대 심혈관센터 정영훈 교수는 "프로톤펌프차단제(PPI)를 함께 쓰는게 출혈 관리에 좋은 방안이 될 수 있지만 결국은 비용 문제"라며 "개인적으로도 고령 환자 등 아스피린을 꼭 써야하는 환자에서는 PPI 부작용이나 복용기간, 투약 용량을 고려해 처방할 수 있을 것으로 본다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "(이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자) 임의로 스타틴 투약을 멈추는 경우가 흔하다는 게 문제죠." 강력한 혈압 조절에 부가적인 심혈관 혜택이 재차 강조되는 상황에서, 동반질환 관리의 사각지대가 문제로 지적된다. 특히 이상지질혈증 등 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서는 병용전략의 중요성과 함께, 복합제 선택이 학계 주목을 받고 있다. 최근 고혈압과 지질 강하 치료 전략의 변화 트렌드를 짚어보는 학술 토론회가 서울그랜드 인터콘티넨탈 파르나스 호텔 비즈니스 센터에서 열렸다. 이날 학술 토론회에는 ▲2018 고혈압 팩트시트: 경희의대 손일석 교수 ▲최신 고혈압 가이드라인: 서울의대 이해영 교수 ▲고혈압 환자에서 심혈관 위험 관리전략: 가톨릭의대 임상현 교수 ▲CHD 환자에서 지질 강하 치료: 고려의대 김응주 교수 ▲이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자에서 심혈관 위험 최선 관리 전략: 성균관의대 최진오 교수 등 고혈압 및 고지혈증 분야 국내 석학들이 대거 참여해 치료와 관리를 위한 지견을 공유했다. 연세의대 강석민 교수는 "최신 개정 작업을 끝마친 미국 가이드라인은 혈압을 조절하는 방법 가운데 혈압약을 써서 강력하게 조절하는 혜택에 무게 중심을 둔 것"이라며 "무조건 혈압약을 세게 처방하는 것만이 가이드는 아니다. 환자별 맞춤 치료가 필요해진 시점"이라고 강조했다. 특히 매년 유병률이 늘고 있는 이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자에서는 복약 순응도 이슈가 부각된다. 경희의대 심장혈관내과 손일석 교수(강동경희대병원)는 "우리나라 성인 인구 가운데 고혈압 치료자에 65세 이상 고령자 비중이 지난 10여년간 빠르게 증가했다"며 "고혈압 치료자 중 절반 이상이 당뇨 혹은 이상지질혈증 치료를 받는 환자"라고 말했다. 그러면서 "환자들은 질환에 대한 인식으로 혈압약은 계속 먹더라도 부작용이나 복약순응도를 이유로 지질강하제(스타틴 제제) 복용을 임의로 중단하는 치료 이탈현상이 드물지 않게 보고된다"고 지적했다. 대한고혈압학회가 공표한 국내 고혈압 Fact Sheet(팩트시트)에 따르면, 고혈압 유병 환자가 1200만명을 돌파할 것으로 예상되는 가운데 고혈압 치료자 중 65세 이상 고령자 비중이 2002년 34%에서 2016년 46%로 빠르게 증가했다. 여기서 고혈압 치료자 중 57%가 당뇨 혹은 이상지질혈증 치료를 동반한 것. 비만, 당뇨병, 공복혈당장애, 이상지질혈증, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 등 1가지 이상의 만성질환을 동반한 고혈압 환자의 비율은 65%, 2개 이상 동반 비율은 44%로 나타나 효율적인 관리전략의 필요성을 보여줬다. 가톨릭의대 임상현 교수는 "진료현장에서 마주하는 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자에서는 6개월만 지나도 스타틴 복약순응도가 현저히 저하된다"면서 "통계 결과에서도 이상지질혈증의 조절율은 고혈압 조절율의 3분의 1정도 수준에 머물고 있다는 지표가 이를 시사한다"고 지적했다. 실제 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자의 경우, 혈압약과 달리 치료 중간에 스타틴 투약을 멈추는 사례가 드물지 않게 보고된다고 언급했다. 그는 "고혈압과 이상지질혈증은 함께 잡는다는 치료 목표가 중요하다"면서 "대부분의 환자에서 목표혈압 도달을 위해 2제 이상의 복합제가 필요한 가운데 단순히 단일제의 용량 증량보다는 선택 옵션을 애드온하는 역할이 중요해지는 이유"라고 말했다. 이와 관련, 안지오텐신Ⅱ수용체 차단제(ARB)와 칼슘채널차단제(CCB) 복합제에 스타틴을 합친 3제 복합제의 수요 증가도 이러한 상황을 대변해준다. 성균관의대 최진오 교수는 "혈압이 높은 환자에서 이상지질혈증이 동반되는 경우가 70% 수준을 웃도는 것으로 나타난다"며 "미국 심장학회 고혈압 가이드라인들이 최근 복약순응도와 관련해 복합제 사용을 권장하는 것도 이러한 분위기를 반영한다"고 전했다. 이어 "3제 복합제 선택과 관련 여러 임상 근거들을 살펴보면 CCB 계열 암로디핀과 ARB 계열 텔미사르탄을 복합하는 것이 ARB 용량 증량보다 조절 효과가 좋은 것으로 나타난다"며 "로수바스타틴은 다른 스타틴에 비해 LDL-C의 수치를 낮추며 관상동맥 질환 진행을 줄이는 효과가 있다"고 덧붙였다. 이상지질혈증 동반 고혈압 증가세 "복약 순응도 3제 복합제 선택지 고려" 국내 고혈압약제 처방 점유는, 베타차단제나 이뇨제 계열 약물보다 ARB와 CCB가 압도적인 점유율을 차지하고 있다. 팩트시트에 따르면 단일요법 처방에 ARB 제제 43.3%, CCB 계열약이 42.9%의 분포를 보인 것. 주요 글로벌 가이드라인에서도 2제요법 가운데 ARB+DU 조합보다 ARB+CCB 조합을 추천하고 있다. 특히 텔미사르탄과 암로디핀 조합은 초기 혈압 조절과 안전성 내약성 프로파일을 입증해가는 상황. 임상현 교수 "혈압에서 주요한 것이 RAS 체계에서 특히 안지오텐신 2가 중요한 역할을 하기 때문에 ARB나 ACE 억제제의 선택 비중이 높은 것"이라며 "최근 미국 및 유럽 가이드라인에서도 2제요법에서도 ARB+DU(이뇨제) 조합보다 ARB+CCB 조합을 추천하는 분위기"라고 설명했다. 그러면서 "고혈압 치료제 처방현황을 짚어보면 2제요법의 처방이 가장 높았고, 단독제제와 3제요법도 꾸준하게 늘고있는 추세"라고 말했다. 실제 2016년 국민건강보험 청구자료를 기준으로 한 구체적인 처방현황을 보면 2제요법이 43.0%로 가장 많았고 단독요법(34.8%)과 3제 이상 병용(22.2%) 순으로 확인됐다. 고려의대 김응주 교수는 "강력한 혈압 조절이 심혈관 위험도를 예방하는데 혜택이 기대되지만 국내 환자에서 부작용을 경험하면 순응도가 상당히 떨어지는 환자들이 많다"며 "특히 우리나라에서 환자들이 고혈압 약제에 대한 호의적이지 않다. 강력한 조절과 함께 환자 순응도도 고려에 넣어야 할 것"이라고 강조했다. 이어 "복합제의 경우 의료진의 복약지도가 잘 이뤄진다면 환자 관리 측면에 순응도가 보다 좋을 것으로 기대한다"고 내다봤다. 한편 대한고혈압학회의 고혈압 가이드라인이 5년만에 개정됐다. 제48회 춘계국제학술대회에서 공개된 진료 지침은, 다양한 분류가 존재하는 고혈압 정의와 기준과 관련 대한고혈압학회는 정상혈압과 주의혈압·고혈압 전 단계, 고혈압 1/2기로 분류하는 소폭의 조정으로 마무리했다. 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)가 고혈압 진단 기준을 '130/80mmHg'로 하향조정했지만 대한고혈압학회는 사회적 비용 등을 감안, 기존의 140/90mmHg 기준을 유지키로 했다. 서울의대 이해영 교수는 "최신 학계 가이드라인들의 두드러지는 변화는, 당뇨 환자의 치료 전략이 발전하면서 당뇨병 위험도가 낮아진 반면 연령 관련 위험도는 올라간 것"이라며 "단순 당뇨병은 중위험도, 심혈관질환 동반 당뇨는 고위험군, 65세 이상은 위험인자 2개로 간주한 것"이라고 설명했다. 이어 "사실 해외에서 130/80mmHg까지 기준을 내린 이유를 납득할 수 없었다"며 "변경에 따른 CV 위험도가 늘거나 줄어드는 변화 대비 국가가 부담해야 하는 약제 비용이 막대하다는 우려가 있었기 때문"이라고 밝혔다. 이 교수는 "한국은 단일제로 단계적 병용을 권고하고 있지만, 유럽만해도 처음부터 병용요법으로 강력한 혈압조절을 진행한다"며 "국내도 아직은 임상적 근거가 부족하더라도 강력한 혈압 조절에 무게 중심을 두는 상황"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "(이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자) 임의로 스타틴 투약을 멈추는 경우가 흔하다는 게 문제죠." 강력한 혈압 조절에 부가적인 혜택이 강조되는 상황에서, 동반질환 관리의 사각지대가 문제로 지적되고 있다. 때문에 강력한 혈압조절을 목표로 단순히 약을 세게 쓰기보다 동반 질환을 가진 환자의 복약 순응도에 관심을 기울여야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다. 최근 이상지질혈증 등 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서 병용전략과 함께 복합제의 사용이 학계 주목을 받는 것도 같은 이유로 풀이된다. 특히 매년 유병률이 늘고 있는 이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자들에서 이러한 문제가 심각하게 나타난다. 진료현장에서는 "환자들이 질환에 대한 인식으로 인해 혈압약은 계속 먹더라도, 부작용이나 복약순응도를 이유로 지질강하제(스타틴 제제) 복용을 임의로 중단하는 치료 이탈현상이 드물지 않게 보고된다"고 지적했다. 대한고혈압학회가 공표한 국내 '고혈압 Fact Sheet(팩트시트)'에 따르면, 고혈압 유병 환자가 1200만명을 돌파할 것으로 예상되는 가운데 고혈압 치료자 중 65세 이상 고령자 비중이 2002년 34%에서 2016년 46%로 빠르게 증가했다. 여기서 고혈압 치료자 중 57%가 당뇨 혹은 이상지질혈증 치료를 동반한 것. 비만, 당뇨병, 공복혈당장애, 이상지질혈증, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 등 1가지 이상의 만성질환을 동반한 고혈압 환자의 비율은 65%, 2개 이상 동반 비율은 44%로 나타나 효율적인 관리전략의 필요성을 보여줬다. A 대학병원 순환기내과 교수는 "진료현장에서 마주하는 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자에서는 6개월만 지나도 스타틴 복약순응도가 현저히 저하된다"면서 "통계 결과에서도 이상지질혈증의 조절율은 고혈압 조절율의 3분의 1정도 수준에 머물고 있다는 지표가 이를 시사한다"고 지적했다. 실제 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자의 경우, 혈압약과 달리 치료 중간에 스타틴 투약을 멈추는 사례가 드물지 않게 보고된다고 했다. 그는 "고혈압과 이상지질혈증은 함께 잡는다는 치료 목표가 중요하다"면서 "대부분의 환자에서 목표혈압 도달을 위해 2제 이상의 복합제가 필요한 가운데 단순히 단일제의 용량 증량보다는 선택 옵션을 애드온하는 역할이 중요해지는 이유"라고 말했다. 이와 관련, 안지오텐신Ⅱ수용체 차단제(ARB)와 칼슘채널차단제(CCB) 복합제에 스타틴을 합친 3제 복합제의 수요 증가도 이러한 상황을 대변해준다. 고혈압 ARB+CCB 처방 주도 "동반 질환 순응도 고려 복합제 고려해야" 국내 고혈압약제 처방 점유는, 베타차단제나 이뇨제 계열 약물보다 ARB와 CCB가 압도적인 점유율을 차지하고 있다. 팩트시트에 따르면 단일요법 처방에 ARB 제제 43.3%, CCB 계열약이 42.9%의 분포를 보인 것. 고혈압학회 관계자는 "혈압에서 주요한 것이 RAS 체계에서 특히 안지오텐신 2가 중요한 역할을 하기 때문에 ARB나 ACE 억제제의 선택 비중이 높은 것"이라며 "최근 미국 및 유럽 가이드라인에서도 2제요법에서도 ARB+DU(이뇨제) 조합보다 ARB+CCB 조합을 추천하는 분위기"라고 설명했다. 이어 "최근 고혈압 치료제 처방현황을 짚어보면 2제요법의 처방이 가장 높았고, 단독제제와 3제요법도 꾸준하게 늘고있는 추세"라고 말했다. 실제 2016년 국민건강보험 청구자료를 기준으로 한 구체적인 처방현황을 보면 2제요법이 43.0%로 가장 많았고 단독요법(34.8%)과 3제 이상 병용(22.2%) 순으로 확인됐다. 국내 B 대학병원 심장혈관센터 교수는 "강력한 혈압 조절이 심혈관 위험도를 예방하는데 혜택이 기대되지만 국내 환자에서 부작용을 경험하면 순응도가 상당히 떨어지는 환자들이 많다"며 "특히 우리나라에서 환자들이 고혈압 약제에 대한 호의적이지 않다. 강력한 조절과 함께 환자 순응도도 고려에 넣어야 할 것"이라고 말했다. 이어 "복합제의 경우 의료진의 복약지도가 잘 이뤄진다면 환자 관리 측면에 순응도가 보다 좋을 것으로 기대한다"고 내다봤다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 고혈압 약제의 병용전략과 복합제에 대한 선호도가 늘면서, 부작용 관리 방안도 주목되고 있다. 고혈압 관리의 최신 트렌드로 '낮출수록 더 좋다(the lower is the better)'는 임상근거들이 다양하게 논의되지만, 강력한 혈압조절을 위한 약물의 선택이나 병용전략에 따른 부작용 발생을 간과할 수 없기 때문이다. 서울대병원 강남센터 순환기내과 이희선 교수는, 최근 열린 제47회 대한고혈압학회 추계학술대회에 연구 간호사를 위해 마련된 세션에서 '고혈압 약제의 흔한 부작용' 사례를 발표했다. 출처) 제47회 대한고혈압학회 추계학술회 이희선 교수 발표 자료 재취합. 이 교수는 "최근 수축기혈압을 120 미만으로 강력하게 조절했을 때 뇌졸중 등의 허혈성 심질환에 혜택이 많다는 근거들은 INVEST 임상을 비롯 PROGRESS 임상, SPRINT 임상 등에서 제시되는 상황"이라며 "다양한 임상을 근거로 혈압조절 전략을 짤때, 계열 약물들에 대표적인 부작용을 기억하는 한편 부작용은 약제 기전과 관련한 것으로 무조건적인 중단을 해서는 안 된다"고 설명했다. 이어 "생활요법의 효과는 약제 하나에 준하는 것으로, 저용량 병용요법이 부작용을 줄일 수 있다"고 의견을 제시했다. 이와 관련 이번 학회에서 처음으로 공개된 우리나라 '고혈압 Fact Sheet(팩트시트)' 중간결과에서 눈여겨 볼 데이터가 있다. 2제 이상 병용요법을 사용한 경우가 65%를 넘기며, 단일제보다는 병용전략을 선호하는 분위기가 두드러진 것이다. 2016년 국민건강보험 청구자료를 기준으로 한 구체적인 처방현황에서 2제 병용요법이 43.0%로, 단독요법(34.8%)이나 3제 이상 병용전략(22.2%)보다 앞섰다. 단일제제의 경우 베타차단제나 이뇨제 계열 약물보다 '칼슘채널차단제(CCB)'와 '안지오텐신Ⅱ수용체 차단제(ARB)'가 압도적인 점유율을 차지했다. 단일제 시장에 우위를 점한 이들 CCB와 ARB에서도 주의해야 할 부작용은 나온다. 이 교수는 "ARB는 신장손상이나 기립성 저혈압, 고칼륨혈증에 따른 부정맥, 오심, 입맛변화, 설사, 근력약화, 피로 등이 보고된다"면서 "환자 복약상담시엔 칼륨이 많이 함유된 음식의 과도한 섭취를 금하거나, 복약초기 기립성 저혈압 증상을 주의하며 임산부와 수유부에선 복용이 금지된다"고 설명했다. 또 복용 후 설사가 만성적으로 잦아진다면 의사와의 상의가 필요하다는 조언이었다. 최근 ARB 계열약 중에서도 올메살탄 관련 스프루 유사 장질환(sprue like enteropathy) 이슈가 있었지만, 1만여 명의 환자를 대상으로 1~6년까지 올레살탄을 추적관찰한 결과, 이외 ARB 약물과 비교해 위장관계와 관련한 입원율은 늘지 않은 것으로 나타난 바 있다. CCB의 경우 동맥만 이완시키는 특성으로 인한 말초부종과 빈맥, 기립성 저혈압, 두통, 홍조, 변비 등이 부작용으로 언급됐다. 다만 잇몸이 자라나서 치주염, 충치 등이 생기는 치은 증식증과 관련해서는 약제별 차이가 큰 편이라는 것. 한편 국내 고혈압 환자 관리전략에 현 목표혈압 기준은 '140/90mmHg 미만'으로 기준을 잡고 있다. 여기서 일반적으로는 생활요법으로 체중 감량을 비롯해 절주 및 금연, 저염식, 유산소 운동 등을 추천하고 있으나 2기 고혈압이거나 1기 고혈압 중 고위험군에는 약물치료를 권고한다. 약물 치료 대상 환자에 사용할 수 있는 옵션은 에 언급된 ▲안지오텐신Ⅱ수용체 차단제(ARB) ▲안지오텐신전환효소억제제(ACEI) ▲칼슘채널차단제(CCB) ▲베타차단제 ▲티아지드 또는 티아지드 유사 이뇨제 등이 가이드라인에 이름을 올린다. 이 교수는 "이들 약물에는 공통적인 부작용으로 맞지 않는 용량을 사용했을 때 흉통, 두통, 시야흐림, 충혈, 뒷목이 뻐근하다거나 하는 이상반응이 보고된다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 복합제가 복약순응도 및 복약 지속도에 미치는 영향은 어떻게 될까. 고혈압 환자의 약물 복약 순응도가 혈압 조절 및 심혈관 질환 발생률과의 상관성은 어떻게 될까. 고혈압 환자 치료에 있어 복약순응도가 관건이라는 주장이 나오면서 상관관계를 밝힌 연구 결과들에 대한 관심도 높아지고 있다. 메디칼타임즈는 고혈압 약물치료에서 복약순응도의 역할에 초점을 맞춘 강동경희대병원 심장혈관내과 김종진 교수의 최근 발표 자료를 살펴봤다. 국내 고혈압 관리 역학에 따르면 고혈압 유병자 중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 분율을 뜻하는 인지율은 30세 이상에서 66.2%, 65세 이상에서 82.7%로 나타났다. 국내 고혈압 관리 역학 고혈압 유병자 중 현재 혈압강하제를 한달에 20일 이상 복용한 분율인 치료율은 30대가 60.7%, 65세 이상은 79.2%으로 나타났다. 국내 고혈압 관리 역학을 성별로 살펴보면 30-39세(남:16.9% 여:32.9%), 40-49세(36.6%, 52.8%), 50-59세(59.1%, 68.2%), 60-69세(77.7%, 81.5%), 70세 이상(83.6%, 86.2%) 5개 영역에서 여성은 남성보다 모두 높은 지표를 기록했다. 5개 영역에서 남여별 치료율은 10.9% : 25.6%, 30.2% : 45.9%, 52.4% : 62.3%, 75.5% : 78.1%, 79.9% : 84.3%였다. 고혈압 유병자 중 수축기 혈압이 140mmHg 미만, 이완기 혈압이 90mmHg 미만인 분율인 조절률은 30세 이상이 42.5%, 65세 이상이 54.4%로 나타났다. 연구 자료(Hypertension 2016;67:506-512)에 따르면 항고혈압약제를 처방받은 환자의 50%는 치료 시작 1년 이내 복약순응도가 떨어져 복용을 중단한다. 국내 환자 중 항고혈압약제 치료 시작 이후 첫 해 동안 복약순응도 비율(cumulative medication adherence, CMA ≥80%)은 40% 미만인 것으로 나타났다. 복약순응도 비율이 40% 미만인 만큼 높은 치료 효과는 복약순응도 제고와 관련이 있다는 뜻. 보고서는 "심혈관질환은 전세계적으로 주요 사망원인으로서 혈압 관리는 심혈관질환 예방 및 사망률 감소에 중요한 역할을 한다"며 "높은 혈압은 뇌졸중의 54%, 허혈성 심질환의 47%에 기여하는데 항고혈압 약제 치료로 뇌졸중 위험률을 34%, 허혈성 심질환 위험률을 21% 감소시킬 수 있다"고 강조했다. 항고혈압 약물의 좋은 복약 순응도는 환자의 심혈관계 관련 사망률 및 입원율을 감소시킨다는 점은 다양한 연구에서 입증됐다. 복약 순응도에 따른 목표혈압 조절율 국내 국내건강보험을 통해 2002년 12월 31일-2010년 12월 31일 동안 수집된 총 102만 5,340명 중 선별된 3만 3,728명의 코호트 스터디 연구 결과, 모든 심혈관 질환 사망률은 복약순응도가 나쁠수록 단계적으로 더욱 높았다. (복약순응도가 높은 환자 와 비교 시, 중간 수준 환자에서 46%, 나쁜 수준의 환자에서 81%) 복약순응도가 낮을 때, 뇌출혈 사망률은 허혈성 심질환 사망률 보다 더욱 높았다. 평균 SBP 2mmHg을 낮추면 허혈성 심 질환 사망률은 7% 감소하고 뇌졸중 사망률은 10% 감소했다. 연구 자료(Hypertension 2010;55:399-407)에 따르면 15개 임상 연구의 메타분석 결과에서 고정용량복합제의 항고혈압약제는 자유 조합 항고혈압약제 보다 혈압강하 측면에서 유용했다. 이 메타분석 결과에서 고정 용량 복합제는 자유 조합에 비해서 복약순응도 및 복약 지속도를 29% 상승시켰다. 특정한 심혈관질환 사망률은 복약순응도가 감소할수록 점진적으로 증가했다. 약물 복약순응도는 성별, 신체 장애, 거주 지역, 처방의, 약제 유형, 약제 수, 동반질환 수 등과 연관성을 보였다. 또 다른 15개의 연구를 메타 분석한 결과, 고정용량복합제의 항고혈압약제는 free-drug 병합요법의 항고혈압약제보다 혈압강하 측면에서 유용했다. 동일한 연구에서 고정용량 병합요법 항고혈압약제는 free-drug 병합요법의 항고혈압약제 보다 혈압 강하 측면에서 유용할 뿐 아니라 유의한 복약순응도 개선과도 연관이 있었다.

메디칼타임즈=최선 기자 중소제약사들이 미카르디스플러스 제형에 대한 특허 회피에 성공한 데 이어 이번엔 이중층 약제학 제법 특허까지 무력화했다. 7일 제약업계에 따르면 비씨월드제약은 텔미사르탄의 제조방법에 관한 무효 청구에서 승소했다. 베링거잉겔하임이 보유한 '사실상 비결정질 형태인 텔미사르탄의 제조방법'은 텔미사르탄이 함유된 용해 정제 매트릭스로부터 텔미사르탄과 하이드로클로로티아지드와 같은 이뇨제가 즉시 방출되도록 한 이중층 약제학적 정제에 관한 것이다. 베링거잉겔하임은 고혈압약제 텔미사르탄과 이뇨제인 하이드로클로로티아지드 성분을 섞은 미카르디스플러스 복합제를 출시한 바 있다. 현재 텔미사르탄과 하이드로클로로티아지드 복합제는 32개 제약사가 품목을 내놓은 상태. 허가 특허 연계 제도가 2015년 시행되면서 제도 시행전 제품을 출시하지 못한 제약사들은 특허 회피나 특허 무효화 전략을 쓰고 있다. 위더스제약은 작년 '텔미사르탄과 이뇨제를 포함하는 이중층 약제학적 정제 및이의 제조방법'에 소극적 권리범위 확인 청구를 통해 제네릭 발매의 길을 열었다. 이미 다수의 제네릭이 시장에 풀린 만큼 당시 베링거잉겔하임은 특허 회피 청구에 대해 답변서 제출 기간 내에까지 아무런 답변이 없었고, 그 이후에도 의견서를 제출하지 않았다. 비씨월드는 소극적 권리범위 확인 대신 이중층 약제 제조방법 무효화를 주장하며 무력화를 시도했다. 무효화 대상 항목은 ▲텔미사르탄 및 하나 이상의 염기성 제제를 포함하는 수용액을 제조하는 단계 및 생성된 수용액을 분무 건조시켜 분무 건조된 과립을 수득하는 단계를 포함하는 텔미사르탄 제조방법 ▲ 염기성 제제가 수산화나트륨 및/또는 메글루민임을 특징으로 하는 방법 등이다. 위 제법 특허는 2022년 1월 16일 만료 예정이었다. 비씨월드 역시 위더스제약과 마찬가지로 제네릭 후속 주자로서 조만간 시장에 진입할 전망이다.

메디칼타임즈=박양명 기자당초 예고됐던 고혈압약 칼슘통로차단제(CCB) 계열 전산심사 일정이 10월로 정해졌다. 건강보험심사평가원은 고혈압약제 CCB 계열의 10월 접수분부터 전산심사를 적용한다고 9일 밝혔다. 전산심사 대상 품목은 노바스크 등 단일제 65개와 엑스포지, 세비카, 아모잘탄 등 복합제 21개 등 총 86개다. 전산심사 대상 약제는 식품의약품안전처 허가사항을 기본으로 하며, 고시 등 약제급여기준이 있는 경우 반영하고 있다. 심평원은 이와 함께 식약처의 의약품 재평가로 허가사항이 변경된 약도 10월부터 전산심사에 반영할 예정이라고 밝혔다. 이미다프릴산염(Imidapril HCL)과 토르세미드(Torasemide) 품목이다. 이미다프릴산염은 재평가 결과 인슐린 의존형 당뇨병에 수반하는 당뇨병성 신증이 인정되지 않았기 때문에 이 적응증으로 급여를 청구하면 삭감된다. 데이프릴정 10mg, 동아타나트릴정 5mg과 10mg이 대표적이다. 토르세미드는 함량에 따라 부종만 인정되기도 하고, 경증 또는 중증도 본태성 고혈압만 허용되기도 한다. 토렘정 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg이 해당된다. 심평원은 "만성신부전증, 장기이식환자의 필수경구약제 중 고혈압약인 이뇨제, 안지오텐신 전환효소억제제(ACE)는 보건복지부 고시에 따라 만성신부전, 신장 및 간이식에도 급여가 인정된다"고 설명했다. 한편, 전산심사 대상 약제(품목) 확인은 매달 업데이트 되는 약제급여목록에서 확인이 가능하며, 이는 심평원 홈페이지(http://www.hira.or.kr)에서 기준법령→급여기준→청구관련기준자료 게시판→약가파일에서 볼 수 있다.

메디칼타임즈=박양명 기자바뀐 고혈압약제 급여기준이 현실에 맞지 않는다는 의료계의 지적에도 불구하고 1일부터 본격 적용된다. 건강보험심사평가원은 최근 고혈압약제 급여기준에 대한 질의응답 내용 등을 담은 '이의신청 급여기준 안내'를 홈페이지에 게시했다. 바뀐 고혈압약 급여기준의 주요내용은 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있다. 하지만 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자는 우선적으로 생활습관 개선을 권고하고 있다. 혈압강하제는 1종부터 투여하고, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상이면 처음부터 2제 요법이 인정된다. 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기혈압이 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있다. 단, 4개 성분군 이상 투여할 때는 투여소견를 기재하면 사례별로 인정 받을 수 있다. 2제 요법은 ▲Diuretic + α blocker ▲β blocker + ACE inhibitor ▲β blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist ▲ ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist 등의 병용 조합은 권장하지 아니하고, 타당한 사유 기재 했을 때 사례별로 인정한다. 개정된 급여기준은 고혈압약제 단독요법의 경우 올해 처음으로 고혈압 진단을 받은 환자에게 적용된다. 기존 환자는 기존 요법을 지속할 때 급여가 인정되고, 4성분 이상 처방 또는 권장되지 않는 병용조합을 처방할 때는 투여소견을 기재해야 한다. 대상환자는 협심증, 심근경색, 좌심실비대, 심부전증, 허혈성심질환, 뇌혈관질환, 만성신질환, 당뇨병, 말초혈관질환을 동반하지 않은 단순 고혈압 환자다. 또 혈압수치는 진료기록부에는 기재해야 하지만 청구명세서에 반드시 기재할 필요는 없다. 급여기준 중 생활습관 개선은 체중감량, 저염식이(low salt diet), 운동, 금연, 절주 등 고혈압 약물치료에 보조적인 비약물요법이다. 제 2기 고혈압(stage 2) 환자는 처음부터 2제 요법을 사용할 수 있으며, 복합제도 인정 가능하다. 단, 복합제를 투여하는 경우는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정한다.

메디칼타임즈=안창욱 기자복지부가 행정예고한 고혈압약제 급여기준 신설과 관련, 의협이 반대 입장을 분명히 했다. 의협은 최근 복지부가 예고한 고혈압약제 급여기준 신설안에 대해 반대 의견을 제출했다고 27일 밝혔다. 보건복지부는 고혈압 급여기준과 관련, 동반질환 및 합병증이 없는 단순 고혈압환자에게 약을 처방할 때는 혈압이 160/100mmH 이상이어야 하며, 140-159/90-99mmHg인 경우 생활습관 개선후 급여로 인정하는 방안을 행정예고한 바 있다. 단순 고혈압 환자의 혈압이 140-159/90-99mmHg이면 생활습관을 개선해도 혈압이 조절되지 않을 때 약물 치료를 하고, 혈압이 160/100mg 이하면 무조건 먼저 약 처방을 해서는 안 된다는 것이다. 의협은 "의사의 전문성과 임상경험에 바탕을 두고 진단을 하도록 권고하고 있는 외국의 치료가이드라인을 무작정 급여기준으로 의무화하는 것은 의사의 전문성을 무시하고, 국민 건강을 위협하는 잘못된 정책"이라고 못 박았다. 의협은 복지부에 제출한 의견서를 통해 "고혈압은 완치되는 게 아니라 지속적으로 관리해야 하는 질병이고, 적극적인 치료로 합병증을 줄이는 게 결국 사회경제적 비용을 줄이는 것"이라고 강조했다. 또 의협은 "급여기준 의무화로 인해 고혈압 조절이 적절하고 신속하게 이뤄지지 않으면 합병증 발생이 급격히 늘어날 수 있고, 뇌졸중과 심‧뇌혈관질환의 관리에 커다란 문제가 발생할 수 있는데 정부가 이 점을 간과했다"고 지적했다. 이어 의협은 "가족력 등 환자 특성에 따라 고혈압약 투약시점이 달라질 수 있음에도 획일적으로 기준을 설정하고, 생활습관 개선이 무엇인지도 정확히 모르는 상황에서 급여 적용을 받고 싶으면 무조건 이에 따르라는 것은 불합리하다"고 덧붙였다. 2010년 국민건강영양조사에 따르면 국내 고혈압 환자들의 인지율은 67.9%로, 약 1/3의 환자들은 고혈압이라는 것을 인지하지 못하고 있다. 적절한 혈압조절이 이뤄지는 환자 역시 43.6%에 불과해 상당수 환자들이 적절한 치료와 관리를 받지 못하고 있는 것으로 드러났다. 의협 송형곤 대변인은 "고혈압약제 뿐 아니라 골다공증, 한방첩약 급여화 등 일련의 보건복지부 정책을 보면, 치료효과나 임상현실에 대한 신중한 검토가 부족해 보인다"고 꼬집었다. 특히 송 대변인은 "정부가 빅브라더처럼 모든 것을 조종하고 규격화하려 한다"면서 "만약 의사들이 의학적 근거도 없이 정부 매뉴얼에 따라 진료하고 처방한다면 아바타와 다를 게 뭐냐"고 반문했다. 송 대변인은 "이 참에 정부는 고혈압약제 급여기준 의무화에 앞서 왜 선진외국에서 치료가이드라인을 의무사항이 아닌 권고사항으로 하고 있는지를 먼저 살펴봐야 할 것"이라며 "그 이유를 알지 못하면 우리나라는 결코 의료선진국 대열에 낄 수 없다"고 말했다.