메디칼타임즈=임수민 기자심사평가원 강중구 원장이 정부가 필수의료 집중강화를 위해 도입한 '환산지수 차등적용'에 대해 "형평성을 맞추기 위해 불가피했다"는 입장을 밝혔다.의료계 일부에서 환산지수를 의료행위별로 차등적용하는 것은 사실상 상대가치점수의 영역이기 때문에 심평원 업무 범위를 침해한다고 지적했지만, 심평원 기관장 또한 환산지수 차등적용의 필요성에 공감대를 표한 것이다.심사평가원 강중구 원장이 정부가 필수의료 집중강화를 위해 도입한 '환산지수 차등적용'에 대해 "형평성을 맞추기 위해 불가피했다"는 입장을 밝혔다.심사평가원 강중구 원장은 지난 20일 심평원 출입 기자간담회를 통해 "환산지수가 지속적으로 일정하게 인상되다 보니 낮은 부분은 계속 낮은 수준에 머무는 문제가 있었다"며 "이 문제를 개선하고 형평성을 맞추려면 환산지수를 똑같이 적용하는 것은 문제가 있다고 본다"고 밝혔다.강중구 원장은 의료수가 정상화를 위해 상대가치점수 개편의 필요성 또한 이전부터 지속적으로 강조해 왔다.그는 "2000년 이후 세 차례에 걸친 상대가치점수 개편에도 전반적인 수가 불균형을 비롯한 저수가 문제가 계속적으로 제기되고 있다"며 "적절한 대응이 필요하다"고 말했다.현재 심평원은 '상대가치점수 조정체계 연구용역'을 발주해 진행 중이다. 앞서 정부가 진행한 환산지수 차등적용 관련 문제 또한 해당 연구용역에 포함돼 함께 논의된다.강 원장은 "연구용역은 필수 의료와 고가치 행위의 적절한 보상을 위해 상시적인 상대가치점수 개정 체계를 개발하고 그 수용성을 검토하는 연구"라며 "이번 연구가 필수의료 제공체계 지원을 위한 유연한 상대가치 점수 체계 구축에 활용될 수 있길 기대한다"고 강조했다.■ 건강보험혁신센터 설립 7개월…'필수의료 집중인상' 시범사업 40개 진행또한 올해 연초 조직개편된 심평원의 건강보험혁신센터는 현재 필수의료 공백해소를 위해 다양한 보상방식을 적용한 40개의 시범사업을 수행하고 있다.강 원장은 "지불제도 개편 타당성 및 정책 수용성 확보를 위해 그간 도입했던 제도‧정책의 문제점 및 개선사항을 도출‧분석하고 있다"며 "시범사업의 효율적 관리 및 실효성 확보를 위해 시범사업 관리 기준을 정비하고 타당성을 따져 국민에게 필요한 분야는 본 사업으로 전환할 계획"이라고 설명했다.또한 올해 연초 조직개편된 심평원의 건강보험혁신센터는 현재 필수의료 공백해소를 위해 다양한 보상방식을 적용한 40개의 시범사업을 수행하고 있다.심평원은 특히 진료 특성상 고위험 수술과 위험이 따르는 분야의 보상을 강화할 전망이다.강 원장은 "흉부외과(심폐수술), 심장내과(관상동맥 중재적 시술), 외과이식 분야(신장이식)는 이미 보상을 강화했다"며 "이외에도 분만·소아 분야의 진료공백 해소를 위해 분만 및 고위험 신생아 치료, 고위험·고난도 태아 및 소아수술, 소아 응급진료 등에 대한 보상을 강화했다"고 강조했다.이어 "뇌·심장·폐·복부·이비인후과 두경부암 수술, 주요 혈관, 심장 스텐트시술, 간담도 내시경 등 저평가된 항목 또한 지속적으로 검토하고 있다"고 전했다.건강보험혁신센터와 함께 조직개편된 약제성과평가실은 의약품의 환자 접근성 강화를 위해 등재 시 불충분했던 임상적 근거를 사후에 평가하는 성과평가체계를 마련에 집중하고 있다.강 원장은 "고가 항암제 및 희귀난치성 질환 치료제의 진입 장벽은 낮추되, 등재 후 실제임상자료(RWD)를 기반으로 약의 효과 평가를 확실히 하여 환자에게 좋은 약이 투여될 수 있도록 하고 있다"고 말했다.이어 "오는 28일에는 'RWD 기반 고가의약품 성과평가' 관련 국제심포지엄을 개최할 예정"이라며 "5개국의 약제성과평가 선험국들과 현안을 공유하고 발전방향을 모색해 고가 중증질환치료제의 지속 가능한 급여를 위해 노력하겠다"고 강조했다.■ 심사 결과 의료계 수용성 높인다…학회·의료단체 개선의견 380여개 접수이와 함께 심평원은 심사 결과에 대한 의료계 수용성 제고를 위해 심사기준을 개선할 방침이다. 과다 의료이용 또한 상시 모니터링을 통해 구체적 대안을 마련한다.강중구 원장은 "의료현장의 심사 수용성 제고를 위해서는 임상현실을 고려한 구체적이고 명확한 심사기준의 운영이 무엇보다 중요하다"며 "심평원은 의료환경에 맞는 실질적인 심사 운영 방안과 기준개선이 필요하다고 느껴 작년 말 학회와 의료단체에 심사기준 개선의견을 요청했다"고 설명했다.그 결과 379개의 개선의견이 제출됐으며, 현재까지 약 200여개가 검토 완료됐다.강 원장은 "특히, 급여기준 고시 범위 내에서 세부적인 심사기준을 설정함에 있어 최신 의료동향의 신속한 반영과 유연한 대응을 위해 심평원장이 공고하는 심사지침의 제·개정을 적극 검토하고 있다"고 말했다.심평원은 지난 7월 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성했으며, 하반기에는 위원회 운영의 활성화, 학회·협회와의 수시 간담회 개최 등을 통해 심사지침의 제·개정을 집중 추진할 계획이다.강 원장은 "아울러 과다 의료이용에 대해서는 일차적 분석을 마무리한 상태로, 보다 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램을 개발할 예정"이라고 말했다.이어 "심평원과 의료계 간 갈등을 완화하고 억울한 삭감을 배제하며 심사의 정확성을 높이기 위해, 최신 의료동향을 신속하게 반영해 심사기준 개선을 지속적으로 추진해 나가겠다"고 강조했다.

메디칼타임즈=김승직 기자대한의사협회가 선택의료급여기관제도로 오히려 취약계층이 역차별을 받고 의료기관도 행정처분·현지조사 등 선의의 피해가 발생하고 있다며 개선을 촉구했다.22일 대한의사협회는 성명서를 통해 선택의료급여기관제도의 도입 취지인 '수급권자 적정 의료 이용 유도 효과'가 크지 않고 가시적인 재정 절감 효과도 미미하다고 지적했다. 오히려 일부 과다 의료이용 1종 수급권자의 본인부담금 면제수단으로 악용되는 등 각종 부작용이 발생하고 있다는 설명이다.대한의사협회가 선택의료급여기관제도 개선을 촉구하고 나섰다.의료급여의뢰서 발급에서도 환자 편의보단 행정적 요식에 치중해 오히려 국민 불편을  유발하고 의료기관에서도 선의의 피해 및 민원이 발생하고 있다고 우려했다.일례로 환자가 의료급여의뢰서를 미지참하면 진료비 전액을 본인이 부담하도록 해야 하기 때문이다. 하지만 의료기관은 현실적‧도의적인 문제로 차후 제출을 약속 받고 진료하는 경우가 빈번할 수밖에 없다는 설명이다.그러나 이후에도 환자가 의뢰서를 제출하지 않는다면, 결국 선한 의도로 환자를 배려한 의료기관이 부당청구로 적발돼 진료비 환수 등 행정처분과 불이익을 받게 된다는 것.또 환자가 당장 타의료기관 진료를 받아야 하는 상황에서 의뢰서 발급이 어려운 경우 진료 자체를 포기하거나 적절한 치료시기를 놓치는 상황이 계속되고 있다고 우려했다.환자의 개인정보 보호 등의 이유로 의뢰서에  상병명을 자세히 기록하기 어려워 적극적인 치료에 애로사항이 생기는 것도 문제로 꼽았다. 동시 치료가 필요하거나 치료 종결 여부가 명확하지 않아 기간이 연장된 경우, 진료의뢰서를 추가로 받지 않았다는 이유로 조사 대상이 되는 사례도 발생하고 있다. 연장승인제도 신청 절차, 형식이 까다롭고 번거로워 생기는 불편도 있다.의협은 "본회는 의료수급권자에게 안정적인 진료체계 제공과 건강권 보장을 위해 선택의료급여기관제도에 대한 지속적인 개선을 요구해왔다"며 "의료취약계층을 비롯한 우리 국민이 의료혜택에서 소외되거나 적절한 진료를 받지 못해 불편을 겪는 일이 발생하지 않도록 환자진료와 의료제도 개선에 앞장설 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 문케어 환자쏠림에 따른 재정절감 방안으로 장기입원료 체감률 상향과 본인부담상한제 개선 등 고강도 요양병원 압박책을 예고하고 나섰다. 보건복지부는 지난 25일 국회 보건복지위원회(위원장 김세연)에 제출한 서면답변을 통해 "건강보험 재정 누수 관리 강화를 위해 요양병원의 부적절한 장기입원과 불법 사무장병원, 행위 및 약제 급여항목 평가, 과다 의료이용 등 대책을 마련해 추진할 계획"이라고 밝혔다. 앞서 더불어민주당 남인순 의원(서울 송파구병)은 지난 12일 보건복지위원회 전체회의에서 건강보험 보장성 강화 이후 환자쏠림과 의료 과이용 대책 등을 서면 질의했다. 복지부는 답변서를 통해 "2018년 1월부터 2019년 4월까지 분석 결과, 2019년 2.6조원 계획 대비 2.2조원(83%) 집행이 예상된다"면서 "건강보험 보장성 강화 관련 전체 재정지출은 당초 계획 수준으로 의료 과이용을 우려할 정도는 아니다"라고 선을 그었다. 복지부는 이어 "계획된 재정범위를 초과하는 일부 항목은 지출 추이를 중점 모니터링 분석하고, 의료계와 협의를 통해 보험기준 조정 등 의료이용 관리를 강화하겠다"고 답했다. 건강보험 지출 억제는 요양병원과 사무장병원을 타깃으로 집중 관리한다는 방침이다. 복지부는 "건강보험 지속 가능성 제고를 위해 재정 누수 요인에 대한 관리를 강화할 필요가 있다"고 전제하고 "요양병원의 환자분류군 및 일당 정액수가 개편, 장기입원료 체감율 10%에서 15% 상향, 본인부담상한제 개선, 환자지원팀 설치 및 지역사회 연계 수가 신설 등을 검토하고 있다"고 말했다. 이어 "사무장병원의 경우, 환수금 연대 책임 강화와 특별징수팀 설치 그리고 체납자 재산 강제 집행 강화 등을 추진하겠다"고 덧붙였다. 대형병원 환자쏠림 완화를 위해 조속한 의료전달체계 개선 입장을 고수했다. 복지부는 "환자쏠림은 의료수요의 질적 향상과 의료기술 발전, 실손보험, 건강검진, 교통발달 등 복잡하고 다양한 원인으로 시급히 개선할 중요한 문제"라면서 "상위 5개 병원 중 특정병원은 연평균 입원진료비 증가율보다 외래 진료비 증가율이 더 높다"고 대형병원 환자 쏠림을 일부분 인정했다. 복지부는 "상급종합병원은 중증환자 진료에 집중하고, 지역 병의원은 경증환자를 잘 진료할 수 있도록 관련 제도를 개선하고, 지역 중심 의료체계 강화를 검토하겠다"며 원론적 입장을 피력했다. 복지부는 국회 제출한 서면답변을 통해 요양병원과 사무장병원을 타깃으로 보장성 강화 재정절감 방안을 제시했다. 복지부는 이어 "의료전달체계 개선 대책에 간강보험 수가 개선도 포함해 검토하겠다. 상급종합병원이 중증환자 위주로 진료하도록 보상을 강화하고, 경증질환은 병의원으로 보내도록 수가 체계를 개선하겠다"며 고난도 시술 및 의뢰회송 수가 인상을 우회적으로 표현했다. 복지부는 지방 중소병원 간호사 인력난 관련, "야간 간호료 신설과 야간 전담간호사 관리료 개선, 취약지 간호사 인건비 지원 등 간호인력 확충 지원을 위한 수가 개선과 대형병원 신규 간호사 대기 채용 관행도 개선할 예정"이라면서 "의료인력 수급대책과 지역별, 종별 적정배치를 포함한 보건의료인력 종합계획을 수립할 계획"이라고 강조했다. 복지부는 동네의원 지원 대책으로 현재 진행 중인 만성질환관리 시범사업과 교육상담 시범사업 등을 지속 확대한다는 방침이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 실손의료보험 청구업무를 환자에서 의료기관으로 전환하는 방침을 검토하고 있어 논란이 예상된다. 또한 한방 비급여 의료비의 실손의료보험 보장도 단계적으로 추진할 예정이다. 금융위원회는 최근 보건복지부를 포함한 제6차 개인의료보험 정책협의회 회의를 열고 이 같은 방안을 논의한 것으로 확인됐다. 보건복지부 전문기자협의회 취재결과, 정책협의회는 ▲실손의료보험 보험금 청구 편의성 증진 ▲실손의료보험 보장내용 확대 검토(한방 비급여 의료비 보장) ▲최근 민영건강보험 제도개선 사항 공유 등을 안건으로 상정했다. 우선, 실손의료보험 보험금 청구 편의성 증진을 위해 환자(피보험자)가 요청 동의할 경우 의료기관이 진료기록을 전자적 방식으로 보험회사에 제공할 수 있도록 보험금 청구절차를 개선한다는 방침이다. 환자가 병의원에 보험금을 청구하고 수령할 수 있는 '원 스톱' 체계를 구축하겠다는 의미이다. 하지만 의료계는 영수증과 진료비 내역서 등 청구자료를 출력, 발급해야 하는 업무부담이 발생해 난색을 표하고 있는 상태이다. 금융위는 2016년 상반기 복지부와 금감원, 건보공단, 심사평가원, 의료계, 보험회사 등이 참여하는 TF를 운영해 실손의료보험 청구간소화 세부방안을 마련한다는 입장이다. 한방치료 비급여 보장방안도 검토 대상이다. 협의회는 한의계에서 지속적으로 요구한 실손의료보험에서 한방치료 비급여 보장을 수용해 단계적으로 추진할 예정이다. 한의계는 지난해 한방 비급여 보장을 위한 표준약관 개정을 국회와 국민권익위원회 등에 청원했으며, 권익위원회는 한방 비급여인 약침과 추나 요법, 상급병실차액 등을 표준약관에 반영할 것을 권고했다. 한의계는 이어 올해 7월 보험개발원에 304만 건의 한방의료 이용통계 자료를 제공하는 등 비급여 보장방안에 총력을 기울여왔다. 협의체는 2016년 7월부터 2017년 6월까지 약침 등 특정 보장내용의 보험금 관리체계를 마련해 시범적으로 실시하고, 2017년 중 보장범위 확대 여부를 결정한다는 방침이다. 경증 환자의 응급실 보장 제외도 구체화했다. 협의회는 복지부의 메르스 후속 대책과 관련 비응급 환자가 상급종합병원 또는 권역응급의료센터 응급실 이용에 따라 발생하는 비급여 비용을 보장하지 않도록 실손의료보험 보장내용을 변경할 계획이다. 다만, 일반 중소병원 응급실 이용은 현행대로 보장을 유지한다. 더불어 정액형 보험의 중복가입에 따른 보험차익 발생과 과다 의료이용 초래를 방지하기 위한 입원일당 중복가입 여부 사전조회 의무화도 검토한다. 금융위 관계자는 "정액 입원 중복가입 여부 사전조회를 의무화해 역선택 및 의료과잉 요인을 차단할 계획"이라면서 "보험회사 내부통제기준에 가입한도 반영 등 중복가입 사전조회 전산시스템 구축도 추진할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 자신들의 역할강화를 중심으로 한 의료급여제도 개선 방안 마련에 나선다. 심평원은 1일 이 같은 내용을 골자로 한 '의료급여 발전방향 모색' 연구용역을 공모하고, 수행기관 모집에 들어갔다. 심평원에 따르면 의료급여 수급권자는 매년 감소추세나 진료비는 지속적으로 증가하고 있다. 특히 의료급여 수급자의 1인당 진료비는 건강보험 가입자 1인당 진료비에 약 3배 높은 것으로 분석되고 있으며, 4대 중증 및 3대 비급여 개선 등 보장성 강화에 따른 기금부담금 증가로 의료급여 재정부담은 더욱 가중될 것으로 예상하고 있다. 더욱이 2015년 맞춤형 급여제도 추진에 따른 신구 수급권자 13만 7000명이 새롭게 의료급여 수급권자로 유입되고, 2018년 고령사회에 진입한다면 의료급여 진료비는 더욱 증가할 것으로 전망되고 있다. 이에 따라 심평원은 연구용역을 통해 의료급여 특성에 따른 수급자, 공급자 측면의 문제점을 분석하고 향후 의료 환경 변화를 고려한 의료급여 관리방안을 모색할 예정이다. 구체적으로 비정상적 장기입원 등 과다 의료이용자에 대한 적정의료 이용 유인체계를 구축하고, 공급자의 적정 의료서비스 제공 유도를 위한 기준 및 제도를 정비한다는 방침이다. 또한 의료급여 관련 유관기관과의 정보공유 등 협력사업 확대를 통한 심평원의 역할을 확대한다는 계획이다. 심평원 관계자는 "연구용역은 의료급여 수급권자의 적정 의료이용 유인 및 의료급여 기관의 적정진료 유도체계 마련을 위한 자료로 활용할 것"이라며 "의료급여 수급자의 과다 의료이용 등 도덕적 해이를 예방하고, 적정의료 이용 유인체계 마련을 위한 기초자료로도 활용할 예정"이라고 설명했다. 그는 "유관기관과의 정보공유 미 공동대응체계 확대 운영 방안도 마련할 계획"이라며 "의료급여 사례관리, 진료비 심사, 의료급여 현지조사 협업체계 강화를 통한 제도운영이 큰 도움이 될 것"이라고 기대했다.

메디칼타임즈=장종원 기자 병·의원에 지급해야할 의료급여 진료비를 예산 부족으로 지급하지 못하는 사태가 올해도 재연될 전망이다. 특히 올해 미지급금이 사상 최대 규모로 전망돼 근본 대책 마련이 필요하다는 지적이 나오고 있다. 16일 보건사회연구원의 '의료급여 진료비 지출실태 및 효율화 방안' 보고서에 따르면 올해 8000억원 이상의 미지급금이 발생할 것으로 예측된다. 지난 2010년 미지급금 3264억원, 2011년 미지급금 6400억원에 이어 사상 최대 규모. 특히 8월부터 미지급 사태가 벌어질 것이라는 전망이다. 현재 의료급여 미지급분은 다음해 예산으로 메우는 방식으로 해결하고 있다. 2010년 미지급한 3264억원을 2011년 예산으로 메우고, 2011년 미지급금인 6400억원을 2012년 예산으로 충당하는 식이다. 매년 의료급여 적자가 커지는 원인은 예산 증액 규모가 의료급여 대상자들의 진료비 증가세를 따라가지 못하고 있기 때문. 실제로 지난 2007년부터 2010년까지 실질 진료비 증가율이 10.81%인 반면 의료급여 예산은 5% 미만에 그쳤다. 결과적으로 병·의원들은 의료급여 재정이 소진으로 진료비를 늦게 지금 받음으로써 경영상 어려움을 호소하고 있다. 일부에서는 이러한 현상으로 인해 의료급여 환자에 대한 차별 진료를 우려하고 있다. 의협은 이에 따라 의료급여 지연지급에 대한 이자 지급을 요구하고, 공단을 상대로는 의료급여 지연지급에 대한 채무불이행 소송도 검토하기도 했다. 그러나 정부의 대책은 의료계의 기대와는 다르다. 보고서를 작성한 최현웅 연구위원은 "의료급여 입원진료비에 포괄수가제를 도입하고 외래는 현행 선택병의원제를 전체 의료급여 대상자로 확대해 주치의제도를 운영할 필요가 있다"고 지적했다. 최 연구위원은 "1종 수급권자의 입원에 대한 일부 본인부담, 물리치료 등 과다 의료이용 소지가 있는 항목에 대한 급여 상한선 설정, 의료급여 과다 이용자와 요양기관에 대한 감시 강화 등이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 과다 의료이용 행태를 개선하기 위해 연간 급여일수 상한제를 재도입하고 장기적으로는 주치의 제도를 도입해야 한다는 주장이 나왔다. 9일 국민건강보험공단 정책연구원은 '건강보험가입자의 합리적 의료이용 유도방안' 연구보고서를 통해 "합리적 의료이용을 유도하기 위한 정책과제로 연간 급여일수 상한제와 주치의 제도 도입이 필요하다"고 주장했다. 현재 건강보험제도에서는 보험자가 이용할 수 있는 의료이용의 상한선이 없는 상황. 이에 따라 연간 365일 이상 외래를 이용하는 환자 수가 2008년 1407명에서 2010년 2039명으로 점차 '의료쇼핑' 사례가 늘고 있는 실정이다. 이에 연구보고서가 제시한 해결책은 크게 ▲연간 급여일수 상한제 ▲다빈도 외래이용 본인부담 차등 ▲주치의 제도 도입 ▲의약품 중복, 과다 투약 모니터링 체계 구축 등이다. 먼저 보고서는 "국민 1인당 연간 진료건수가 다른 OECD 국가에 비해 매우 높고 일부는 극단적인 의료서비스 이용량을 보이고 있다"면서 "이는 행위별 수가제 운영, 주치의 제도 부재, 의료전달체계 미확립 등의 특성에서 기인한다"고 지적했다. 보고서는 "적정 의료이용을 유도하기 위해서는 적합하고 효율적인 체계가 필요하다"면서 "일반적으로 주치의 제도 도입은 적정 의료이용을 유도하기 위한 가장 이상적인 방안이다"고 주장했다. 주치의제도 틀 속에서는 개인의 의료이용이 주치의의 판단에 의해 조정됨으로써 의학적 필요에 의한 의료이용 가능성이 높을 뿐 아니라 인두제에 기반하기 때문에 공급자 유인 수요 가능성도 낮다는 것. 프랑스의 '선호의사제도'와 유사하게 참여를 원하는 의사와 국민을 대상으로 먼저 도입하고, 이후 제도 참여자와 미참여자에 본인부담 차이를 둠으로써 참여를 확산시키자는 것이다. 보고서는 "지불보상 방식은 인두제와 행위별 수가제의 혼합방식을 적용하며 제도 성숙에 따라 인두제 비율을 확대해야 한다"면서 "서비스의 질적 수준과 연관되는 항목은 인센티브 차원에서 행위별 수가제를 병행하도록 하자"고 제안했다. 한편 연간 급여일수 상한제 재도입과 다빈도 외래이용에 대한 본인부담 차등 적용 주장도 나왔다. 연구보고서는 "연간 급여일수 상한선 설정은 극단적인 과다 외래이용을 방지함으로써 건강보험의 사회연대성을 강화하는 것"이라며 "연간 외래방문일수와 입원일수를 합쳐 365일 이내로 상한선을 설정해야 한다"고 주장했다. 이어 "설정된 다빈도 기준 이상의 외래서비스 이용에 대해 추가적인 본인부담을 지불하게 해야 한다"며 "다만 만성신장질환자의 투석으로 인한 외래방문일수 등 예외 기준은 필요하다"고 덧붙였다.