메디칼타임즈=김승직 기자대한의사협회가 국민의힘 김상훈 정책위원회 의장 발언을 저격하고 나섰다. 기관 삽관을 간단한 의료행위로 묘사한 것으로 보아 의료지식에 대한 이해가 전무하다는 지적이다.14일 대한의사협회는 입장문을 내고 의료지식에 대한 이해가 전무한 우리나라 국회의원들의 수준을 개탄한다고 밝혔다. 최근 한 인터뷰에서 "환자의 목에 간단하게 좀 삽관 정도는 할 수 있는 그런 간호보조"라는 국민의힘 김상훈 정책위원회 의장 발언은 겨냥한 성명이다.기관 삽관이 간호보조행위라는 정치권 발언이 나오면서 대한의사협회가 이를 저격하고 나섰다.'기관 삽관'은 환자 안전에 심대한 영향을 주는 의료행위며 간단하게 할 수 있는 것도 아니라는 것. 숙련된 의사들도 어려움을 겪는 의료행위이기에 간호 보조 행위가 아니라는 지적이다.응급 의료 현장에서 이와 같은 의료행위를 간호사가 단독적으로 수행한다면 의료 현장에 혼란이 예상되며 환자의 생명과 안전에 심각한 위해를 가할 수 있다는 우려다.특히 2015년 서울고등법원은 삽관 시술은 의사만이 할 수 있는 의료행위라는 판결을 내린 바 있으며 진료지원(PA) 간호사 기관 삽관은 불법이라는 판례가 있다는 것.그럼에도 불구하고 간호사가 단독으로 기도삽관을 할 수 있도록 하겠다는 정부와 여야 정치권은 응급의료부터 이해해야 한다는 지적이다.이와 관련 의협은 "이번 '기관 내 삽관이 쉽기에 간호사들도 할 수 있다'는 식의 망언으로 의료에 대한 무지함이 여실히 드러났다"며 "의료계는 몰지각한 정치인의 발언에 분노하며, 국민건강과 생명에 대한 이해도가 전혀 없는 사고방식을 가진 정치인과 행정 관료에 의해 현재 관련 법률 제정에 대한 논의가 이뤄지고 있다는 현실이 참담하다"고 비판했다.이어 "의협은 간호법안을 통해 PA합법화 획책을 시도하는 정부와 여야 정치권에 다시 한번 심각한 우려를 표한다"며 "국민건강과 생명을 최우선으로 하는 헌법적 책무를 다해주시길 바란다"고 촉구했다.

메디칼타임즈=최선 기자인공호흡기 사용과 관련한 폐렴 발생에 대해 항생제 아미카신을 예방적으로 사용할 수 있다는 연구 결과가 나왔다.프랑스 임상 연구 인프라 네트워크 소속 스테판 어만 교수 등 연구진이 진행한 인공호흡기 관련 폐렴을 예방하기 위한 흡입형 아미카신의 효과 연구 결과가 국제학술지 NEJM에 30일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2310307).인공호흡기 연관 폐렴은 기계환기 중인 중환자실 환자에서 가장 흔한 감염 질환 중의 하나로, 기관삽관 환자의 약 9~27% 정도에서 발생하고, 그 빈도는 기계호흡 기간에 비례하는 것으로 알려졌다.흡입형 방식으로 개발된 항생제 제품항생제는 보통 경구용이거나 주사제로 투여하지만 아미카신의 경우 폐 깊은 곳까지 전달할 수 있도록 흡입형으로 개발된 바 있다.연구진은 폐렴 발생 이후에 항생제를 사용하는 것 대비 아미카신의 예방적인 사용이 효과를 나타낼 수 있다는 가설을 세우고 다기관, 이중 맹검, 무작위 위약 대조 방식의 임상에 들어갔다.최소 72시간 동안 침습적 기계 환기를 받은 중환자 성인에게 1kg당 20mg의 흡입형 아미카신을 투여하도록 하거나 3일 동안 위약을 투여하도록 배정했다.주요 결과는 28일의 추적 기간 동안 인공호흡기 관련 폐렴의 첫 번째 사건 발생 여부였고, 안전성도 평가했다.총 847명을 두 그룹으로 나눠 한쪽은 아미카신(n=417), 다른 한쪽은 위약(n=430)을 투약했다.하루 세번의 흡입을 마친 참가자는 아미카신 그룹에서 337명(81%), 위약 그룹에서 355명(83%)이었다.분석 결과 28일째에 아미카신 그룹의 62명(15%)과 위약 그룹의 95명(22%)에서 인공호흡기 관련 폐렴이 발생해 아미카신의 예방적 사용의 효과가 나타났다.감염 관련 인공호흡기 관련 합병증은 아미카신 그룹에서 74명(18%), 위약 그룹에서 111명(26%)에서 발생해(위험 비, 0.66), 아미카신 사용 시 합병증 위험이 34% 가량 낮아졌다.임상시험과 관련된 심각한 부작용은 아미카신 그룹에서 7명(1.7%), 위약 그룹에서 4명(0.9%)에서 나타났다.이와 관련 스테판 어만 교수는 "최소 3일 이상 기계적 인공호흡을 받은 환자 중 흡입형 아미카신을 사용하면 28일간의 추적 기간 동안 인공호흡기 관련 폐렴의 부담을 줄일 수 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=정진형 전공의 내과 전공의로 근무하면서 환자 상태가 악화되면 가장 먼저 하는 일이 있다. 가장 우선적으로 해야 할 것은 보호자에게 연락해 소위 "어디까지 치료할 것인지" 물어보는 일이었다.환자가 평소 연명의료에 대해 어떤 생각을 했는지, 보호자 의지는 어떠한지, 인공호흡기나 승압제, CRRT(지속적 신대체요법), ECMO(체외생명유지술) 들이 연명치료고 각각이 어떤 치료이고 어떤 영향을 주는지, 예후는 어떠한지 설명한다. 이런 치료를 할 경우 중환자실 입실이 필요함을 설명하고 치료의 범위를 정하는 것이다.대학병원에 입원하는 환자들인지라 중증도가 높은 분들이 많고, 중환자실 자리뿐 아니라 방금 언급한 치료를 위한 장비들 또한 늘 부족한 실정으로 그마저도 하지 못하는 경우도 많지만 말이다.코로나 중환자실 주치의를 하면서 코로나 폐렴이 호전 추세를 보이다가 정말 갑작스럽게 환자 상태가 악화돼 하루나 이틀 안에 사망하는 경우를 상당히 보았다. 멀쩡하게 호전되어 내일 퇴원할 준비를 하다가 한순간에 의식이 떨어지거나 산소 수치가 떨어져 인공호흡기를 달고 승압제를 최대한 쓰고 다음날 사망하는 경우가 심하면 매일 일어났다. 언제나 죽음의 순간은 갑작스럽게 찾아왔다.사람은 죽음을 미리 생각해야 한다. 죽음 직전의 순간뿐 아니라, 태어나는 그 순간부터 언제든지, 인생의 마지막은 죽음이다. 사람이 젊을 때는 편안한 노후와 미래를 생각하고 늙어서는 좋은 인생의 마지막을 생각하듯이, 죽음 또한 그 고려 대상에 포함되어야 한다.연명의료 결정제도라는 것이 있다. 사전에 본인이 악화되었을 경우 어디까지 연명치료를 할지 결정해두는 것이다. 실제로 사전연명의료의향서를 작성하는 경우가 많아지고 있고, 사전에 작성하는 서류임으로 본인 스스로가 의식이 있는 상태에서 직접 결정을 하는 것이다.이 제도가 만들어지기까지는 두 번의 큰 사건이 있었다. 첫 번째는 1997년 보라매병원 사건으로 인공호흡기를 떼면 사망할 것이 분명한 환자를 보호자의 강력한 요구로 각서를 쓰고 퇴원시켰으나 환자는 당연히 5분 뒤 사망했다. 이에 의료진에게 살인죄 및 살인방조죄가 적용됐다.이 사건은 아직도 의료계에 영향을 주고 있다. 살아날 가능성이 없어도 환자의 가망없는 퇴원을 보낼 시 살인죄가 적용될 수 있다는 불안감을 의사들에게 주었기 때문이다.두 번째는 김할머니 사건으로, 평소 환자가 연명치료 거부의사를 지속적으로 밝혔으며 가족의 요청으로 인공호흡기를 제거하고 연명의료 중단을 인정한 경우다. 이 사건 이후 연명의료 중단이 가능하게 되었으며 중단할 수 있는 연명의료 시술에는 심폐소생술, 인공호흡기, 혈압 상승제, 체외생명유지술 등이 있다.하지만 2018년 법이 개정되면서 연명치료 중 어떤 것은 하고 어떤 것을 하지 않을지는 미리 정할 수 없고 의료진 판단으로 넘어가게 되었다.결국 본인이 사전연명의료의향서를 미리 작성하더라도 결정적인 순간이 오게 된다면 의료진의 판단하에 모든 연명치료를 다 진행할 수도 있는 상황이 되어버렸다. 물론 그 순간에도 보호자와 상의하게 될 것이고 환자의 의사와는 다르게 보호자의 뜻에 따라 치료를 진행되는 경우도 상당히 많다.또한, 갑자기 환자가 악화되는 상황에서 보호자가 연락이 되지 않거나 급박한 상황에서 일단 시작해둔 연명의료 치료들을 중단하는 경우는 거의 없다. 모든 치료가 시작은 쉬워도 중단하기는 참 어렵다.연명의료는 가능한 한 중단되어야 한다. 물론 환자분이 연명의료를 진행했을 때 의식이 있고 사회 속에서 살아갈 수 있다면 진행하는 것이 옳다. 예를 들어 연명치료에 수혈이나 투석도 포함되는데 최근에는 의학기술의 발달로 투석만 주 3회 다니면 나머지 시간에는 직장을 다니는 등 일상생활을 영유하는 분도 많고, 갑작스럽게 피를 토하는 경우 내시경적 치료 및 수혈을 하고 호전되어 이후에는 문제없이 생활하는 분도 많다. 그런 수혈이나 투석이 현재 연명의료 항목에 포함되어 있지만 그런 치료는 단순히 목숨을 '연명'하기 위한 연명의료라고 할 수는 없다.하지만 갑작스럽게 찾아오는 죽음의 경계선에서 연명치료는 다른 문제다. 환자와 보호자의 뜻과 의료진의 뜻이 다른일이 생기면 연명의료를 진행해서 얻는 결과는 누구 책임으로 남을 것일지, 그리고 연명의료 이후에도 상태가 악화되어 죽음을 맞이한다면 그것이 과연 최선의 죽음일지에는 의문이다. 연명의료와 무관하게, 한 사람의 의사로서 치료할 수 있는 분은 최선의 치료를 하겠지만 죽음이 예상되는 경우에는 최선의 죽음을 제공하는 것 또한 의사의 역할이라고 생각한다.코로나 폐렴이 악화되어 고유량 산소치료(Optiflow)를 최대로 유지하는 환자가 있었다. 고유량 산소치료를 최대치로 유지하면 의학적으로는 인공호흡기로 바꾸는 것을 당연히 고려해야만 한다. 환자분은 고유량 산소치료 중 의식이 명료하였지만, 보호자와 면담 후 인공호흡기를 유지하는 쪽으로 결정되어 환자분께 진정제를 드리고 주무시게 만든 후 기관삽관 후 인공호흡기를 달았으나, 결국 사망할 때까지 의식이 돌아오는 일은 없었다. 의식이 없는 상태에서 맞이한 죽음이 과연 최선이었을까.심장기능도 아주 떨어져 심부전이 진행한 환자분 중 심장이 뛰지 않아 심폐소생술을 진행하고 의식은 돌아오지 않았던 분이 있다. 역시 기관삽관 및 인공호흡기를 달고, ECMO로 기계를 통해 심장 대신 피를 순환시키도록 한 적이 있다. 그 환자분은 중환자실 처치가 필요하였고, 하루에 중환자실 비용 및 ECMO 유지비용이 100만원 이상 나가던 분이었다. 정확한 상황은 알지 못하나, 그 보호자분은 이후 병원비 때문에 전셋집을 팔았다는 이야기를 전해들었다. 남아있는 사람들에게 환자분의 죽음은 절대 최선이 아니었을 것이다.ILD(간질성 폐질환)가 악화되어 돌아가실 때까지 호흡곤란을 호소하던 분이 있었다. 그 환자분은 마지막까지 호흡곤란으로 힘들어하시다 돌아가셨다. 연명치료는 하지 않기로 기존에 결정되었던 분으로 최대한 고통을 덜어드리려는 치료를 했지만 호전은 없었고, 그렇게 고통스럽게 맞이한 죽음은 절대 최선은 아니었을 것이다. 회진 때마다 보호자는 환자가 좋아질 것이라는 기대는 없었고, 매일 "언제 돌아가실까요?"라는 질문만 했을 정도였다. 차라리 조금이라도 고통을 더 느끼시지 않을 때 여생을 정리하고 일찍 보내드리는 것이 좋았을 것이라고 생각했다.환자분들이 좋은 경과가 예상되지 않는다면 정말로 최선의 죽음을 제공해드리고 싶다. 자신의 삶에 감사하며 이웃들에게 감사와 사랑의 말을 전하며 떠나는 죽음은 아름답지 않은가. 그런 죽음을 겪을 수 있다면 그 누구라도 하고 싶을 것이다. 사회적 동물인 인간이 죽을 때는 남은 사람들에게 그 흔적을 남긴다. 그 흔적이 조금이라도 좋은 흔적으로 남는다면 좋지 않을까.그런 죽음을 위해서는 그 최적의 타이밍을 결정하는 것이 불가피하다 결국, 연명의료의 중단 시점을 잘 결정하는 것, 그리고 필요하다면 적극적 안락사가 그 방법이다. 공통점이 있다면 둘 다 안락사라는 것이다. 연명치료 중단은 소극적 안락사다. 환자가 악화될 것을 알지만 적극적으로 'Do harm'을 하지는 않는 선에서 통증 등 증상 조절을 하면서 지켜보는 것이다.안락사. 말 그대로 안락한 죽음이다. 누구라도 원하는 안락한 죽음이다.이미 연명치료 중단, 즉 소극적 안락사는 활발히 일어나고 있다. 처음에 이야기했듯, 환자가 악화되면 연명치료를 할지, 하지 않을지부터 환자 및 보호자와 상의하는 만큼 우리 사회는 소극적 안락사에는 꽤나 관대해졌다.연명의료 결정제도는 말 그대로 본인의 연명의료는 본인이 결정하는 제도가 되어야 한다. 먼저 상태가 악화되었을 때 어느 정도 치료까지 본인이 원해서 받을 것인지 명확하게 설정할 수 있어야 하겠으며, 이를 위해서는 현재 사전연명의료의향서 작성 시 구체적인 치료 여부를 설정할 수 있어야 하겠다.현재도 그렇듯이 사전연명의료의향서는 본인이 언제든지 철회 또는 수정할 수 있으므로, 혹시라도 건강상태가 바뀐다면 그때 수정하는 방향으로 제도가 개선되는 것이 좋겠다. 또한, 본인의 마지막 순간은 본인이 결정해야 한다.적극적으로 멀쩡한 사람이 자살을 원한다고 안락사를 시켜주자는 말이 아니다. 환자와 보호자, 의사가 다방면으로 상의해 가장 최선의 순간에 모든 것들을 마무리짓고 남는 사람들에게 좋은 흔적으로 죽음을 남기자는 이야기다. 서로가 원하는 최선의 시점에 죽음을 겪게 해주는 방법은 적극적 안락사 이외에 없지 않을까.다만, 무분별한 자살을 막도록 이전에 정신건강의학과 등 충분한 전문적인 면담이 필요하겠고, 말기 환자의 경우로, 질병으로 인한 고통이 심하여 현대 의학으로 쉽게 조절되지 않는 경우로 제한하여 허용해야 하겠다. 연명의료 결정제도는 본인의 인생을 결정할 수 있는 제도가 되어야지, 단순히 연명치료를 유지할지 중단할지만 결정하는 것에 머물러서는 안 된다. 인간의 존엄성을 스스로 지키기 위해서 말이다.

메디칼타임즈=박양명 기자 진료지원인력, 일명 PA(Physician Assistant)가 실제 의료현장에서 수행하고 있는 것으로 알려진 의료행위 중 심전도, 초음파, 엑스레이는 의사의 감독 및 지시하에서는 수행해도 된다는 연구 결과가 나왔다. 전문의약품 처방, 위임된 검사, 약 처방, 검사 및 수술동의서 작성을 비롯해 수술부위 봉합(suture) 또는 봉합매듭(tie)은 의사가 직접 수행하는 게 원칙이라고 정리했다. 고대의대 윤석준 교수는 진료지원인력 정책방향 연구를 주도했다. 보건복지부는 27일 진료지원인력 관련 정책방향 수립을 위한 공청회를 열었다. 고려의대 예방의학교실 윤석준 교수팀은 복지부가 발주한 관련 연구를 수행 중이며 그 결과를 공청회 장에서 공개했다. 연구진은 우선 실태 파악을 위해 병원급 이상 의료기관 41곳과 해당 의료기관에서 근무하는 진료지원인력 363명을 대상으로 설문조사를 실시했다. 진료지원인력 94%가 간호사 또는 전문간호사였고 이외에 임상병리사, 응급구조사, 간호조무사 등이 의료행위를 하고 있었다. 외과, 산부인과, 비뇨의학과, 흉부외과, 신경외과에서 주로 진료지원인력을 활용하고 있었다. 업무단위별로 보면 입원실, 수술실, 외래에 진료지원인력이 포진하고 있었다. 주요 업무현황을 보면 진료지원인력 대부분이 검사 보조 업무를 하고 있었다. 검사 중에서 35.8%가 단순검사를 하고 있었고 19.3%는 출혈이 예상되는 침습적 검사도 하고 있다고 응답했다. 이 밖에도 동맥혈 천자, 정맥혈 및 동맥혈 채취, 복수천자, 카테터 내 체액 채취 업무를 하고 있다는 응답을 했다. 수술 관련 업무 중에서는 검사 및 수술 동의서 작성을 의사가 아닌 진료지원인력이 하고 있었다. 수술 보조가 아닌 퍼스트나 세컨드 어시스트, 수술 부위 봉합하거나 매듭 행위를 하고 있었다. 마취 업무에서는 전신마취를 위한 기관삽관 및 발관, 척추 또는 경막외 마취하고 있다고 한 경우도 있었다. 중환자 관리 영역에서는 기관삽관과 발관, L튜브 삽입을 치료 관련 행위는 단순 드레싱뿐만 아니라 복합 드레싱, 수술부위 및 욕창 부분 드레싱도 하고 있었다. 처방 및 기록에서는 약물 처방하거나 검사 처방하는 행위를 응답자의 과반수가 하고 있었고 의무기록 작성, 진단서 작성, 협진 의뢰서 작성까지도 진료지원인력이 하고 있었다. 불법 PA 문제 해결을 위해 연구진이 내린 해법은? 연구진은 현재 우리나라에 없는 'PA'라는 직군을 새롭게 만들기보다는 의료기관별로 '진료지원인력' 운영을 위한 가이드라인을 자율적으로 갖춰야 한다고 제안했다. 가이드라인에는 자격 및 대상, 교육 및 질 관리, 관리 및 운영, 기능 및 역할에 대한 내용을 담아야 한다고 했다. 진료지원인력의 주요 쟁점 의료행위 윤석준 교수는 "현 상황에서 새로운 제도를 마련하기 보다 무분별한 활용을 제한하고 무면허 진료행위나 의료사고에 대한 법적 논란의 소지를 줄이는 것이 우선"이라며 "병원 규모, 진료과별 전공의 유무, 진료지원인력을 운영하고 있는 진료과 현황 등이 병원별로 다양하기 때문에 지나치게 경직된 관리운영체계안은 업무수행 장애를 초래할 가능성이 있다"라고 설명했다. 이어 "각 병원이 현장 상황을 반영해 관리운영지침 문서화에 자율성을 부여해야 한다"라며 "진료지원인력을 운영하는 진료과에서 구체적인 업무내용을 작성하고 승인해서 공식적으로 관리하는 시스템이 필요하다"고 덧붙였다. 이와 함께 진료지원인력을 둘러싼 쟁점 의료행위를 크게 10가지 영역으로 나눠 의료행위 주체를 정리했다. 연구진은 현장에서 많이 나타나는 주요 쟁점 의료행위를 10개 분야로 나눠 의사가 꼭 직접 해야만 하는 행위와 의사 감독 지시하에 진료지원인력이 수행 가능한 행위로 분류했다. 10개 분야는 ▲건강문제 확인 및 감별 ▲검사-검체채취, 천자 ▲심전도, 초음파, 엑스레이 검사 ▲치료 및 처치-드레싱 등 ▲치료 및 처치-체외충격파쇄석술 등 ▲수술 ▲마취 ▲중환자관리 ▲처방 및 기록 ▲환자평가 및 교육 등으로 나눴다. 세부적으로 44개 항목으로 구분했다. 연구진은 행위의 객관적 특성상 위험(침습성 등), 부작용 후유증 등 위해 발생 가능성, 관련 법령, 복지부 기존 유권해석 및 법원 판결, 국내외 문헌, 전문가 자문, 실태조사 결과 등을 근거로 활용했다.. 의사의 지도 감독 지시를 전제로 진료지원인력이 할 수 있는 행위는 44개 세부 항목 중 14개 항목으로 제한했다. 구체적으로 ▲문진, 예진, 병력청취 등 단순 이학적 검사 ▲회진 시 입원환자 상태파악 및 보고 ▲혈액 검체 채취 ▲심전도, 초음파, 엑스레이 ▲부목(splint, 반깁스) ▲드레싱(단순드레싱, 단순 욕창) ▲고주파온열치료, 체외충격파쇄석술 ▲처방된 마취제 투여 ▲응급상황 심폐소생술 ▲L-tube 발관 ▲치료 부작용 보고 ▲특수장치 모니터링(심전도) ▲환자, 보호자 교육 및 상담 ▲환자 자조모임 운영 등이다. 윤석준 교수는 "고도의 의학적 판단이나 기술을 요하는 의료행위는 원칙적으로 의사가 해야 한다"라며 "진료보조, 위임 가능한 행위는 명백한 의사의 감독이나 지시 하에 지정된 업무를 위임해 수행토록 하는 게 필요하다"고 말했다. 이어 "아직 연구 기간이 한 달 남아 있다"라며 "업무에 대한 구체적 가이드라인이나 직무기술서 등이 꼭 병원 별로 갖춰져 있어야 한다. 최종 보고서에는 공청회 의견수렴 등을 거쳐 보다 자세히 적시할 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 목 디스크가 있는 환자가 심장수술(개흉관상동맥우회로술 및 좌측쇄골하동맥우회로술)을 받았다. 수술은 기관삽관을 이용한 전신마취하에 이뤄졌다. 환자는 흉부거상 및 두부하강 자세로 수술을 받았고 수술 시간은 약 10시간이 걸렸다. 다시 말해 가슴은 끌어올려졌고, 머리는 밑을 향하는 자세로 10시간 동안 수술을 받은 것. 수술 후 A씨는 사지마비라는 후유 장해를 입었다. 의료진은 기존에 있던 목 쪽 질환이 악화돼 사지마비가 발생할 수 있다는 가능성을 설명하지 않았다. 대법원 제2부(재판장 노정희)는 최근 A씨가 S병원을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고패소 판결을 내린 원심을 파기하고 사건을 다시 고등법원으로 돌려보냈다. '매우 이례적'인 합병증이더라도 설명의 의무를 다해야 한다는 이유에서다. 사건은 2011년으로 거슬러 올라간다. A씨는 걸을 때 불편감이 있고 오래 서 있기 힘들며 다리에 통증이 느껴져 S병원을 찾았다. MRI 검사 결과 요추 4-5번 심한 척추관협착증, 경추 5-6번 추간판탈출 및 척수압박 의증, 요추 3-4번 디스크 팽윤 진단이 내려졌다. 하지만 동시에 실시한 관상동맥조영술에서 A씨는 불안정성협심증, 좌측쇄골하정맥완전폐색이라는 진단도 받았다. 의료진은 심장수술을 먼저 한 후 요추협착증 수술을 하기로 했다. A씨의 비극은 여기서부터 시작됐다. 장장 10시간에 걸친 대수술 후 A씨는 사지마비 증상을 호소했다. 양쪽 다리를 잘 움직이지 못하고 손가락을 구부리거나 펴지 못하는 증상 등이 나타난 것이다. S병원 신경과와 신경외과 협진 결과 목뼈 5-6번 추간판탈출로 인한 척수병증. 이 때문에 사지가 마비된 것이다. 의료진은 A씨에 대해 헤파린요법, 스테로이드 대량 요법, 필라델피아 보조기 유지 등의 치료를 하다가 목뼈 제5-6번 전방경부감압유합술을 했다. 2012년 11월 현재 A씨는 휴유장해가 남아 휠체어로 이동해야 하며 일상생활에서 1인의 지속적인 도움을 받아야 한다. A씨는 S병원을 상대로 손해배상 소송을 제기했다. ▲수술 중 목뼈 부위 보호 의무를 위반했고 ▲수술 전 추가 검사를 시행하지 않았으며 ▲기관삽관 시 목뼈 부위를 과하게 움직였고(과신전) ▲수술 중 과신전 예방을 위한 조치를 하지 않았고 ▲설명의무를 위반했다는 주장을 했다. A씨 측은 "수술 전 디스크(추간판탈출증)가 확인된 환자에게 심장수술 또는 기관삽관을 했다"라며 "추간판탈출로 인한 척수신경 압박으로 사지마비의 악결과가 발생할 수 있음을 충분히 설명하고 환자가 치료방법 및 시기를 선택할 수 있도록 했어야 함에도 설명하지 않았다"라고 지적했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 1심과 2심 법원의 결론은 '원고 패'. S병원의 의료 행위에서 과실은 없었고 설명의 의무 위반에 해당하지도 않는다는 것이다. 1심과 2심 법원은 진료기록감정촉탁 결과 등을 참고해 "A씨처럼 자각증상 없는 경추부 관련 질환 환자에게 경추부 척수병증으로 사지마비가 발생하는 것은 매우 이례적이라서 A씨의 현재 장해 상태는 심장수술에서 통상 예견되는 합병증 범위를 벗어난다"고 판단했다. 대법원 판단은 달랐다…이후 재판 결과는? 상황은 대법원에서 뒤집어졌다. 이례적이더라도 신체에 중대한 부작용인 만큼 때문에 설명을 했어야 한다는 것. 대법원은 "일반적으로 기관삽관 과정에서 목을 너무 젖히면(과신전) 척추관협착증 및 경추 추간판탈출증을 악화시킬 수 있다"라며 "흉부거상 및 두부하강 자세도 경추부를 저절로 과하게 젖히게 돼 경추에 외력으로 작용할 수 있다. 이 자세로 장시간 수술을 받으면 사지마비 후유증이 발생할 위험이 예상된다"라고 밝혔다. 이어 "발생 빈도가 낮더라도 발생하면 환자에게 중대한 생명과 신체, 건강 침해를 야기할 수 있기 때문에 대체 가능한 차선의 치료 방법 등과 함께 환자에게 구체적으로 설명해 줬어야 할 사항"이라며 "주관적 증상이나 후유증 발생 가능성 희소성 및 의료진의 예견만으로 설명의무가 면제된다고 볼 수 없다"고 덧붙였다. 대법원의 판단은 나왔지만 이후 진행된 파기환송심에서도 양측은 합의점을 찾지 못했다. 그러자 서울고등법원 제9민사부는 직권으로 강제조정을 했다. 설명의무 위반을 인정하고 S병원 측이 A씨에게 3000만원을 지급하라는 내용이었다. 양측은 법원의 강제조정을 받아들였고, 법적 다툼은 끝이 났다. A씨가 처음 소송을 제기한 지 약 9년 만이다.

메디칼타임즈=이지현 기자 슬기로운 의사생활 포스터 병원의 일상. 그 속에 의사들의 생활을 그려내는 드라마. 의사와 환자간 적대적인 관계가 아닌 서로 신뢰관계를 보여주는 드라마. 서울아산병원 김준환 교수가 최근 인기리에 종영한 드라마 tvN '슬기로운 의사생활'의 의학자문을 흔쾌히 맡은 이유다. 김 교수는 드라마 촬영 전, 신원호 PD를 만나 드라마의 촬영 현장 의학자문을 부탁받았다. 평소 드라마는 잘 모르지만 한편의 드라마가 완성되기까지 많은 시간을 투자해야 한다는 사실은 알고 있던 터. 잠시 고민했지만 기존과는 다른 의사의 일상을 다룬다는 얘기에 수락했다. 김준환 교수는 입원전담전문의로 '오프' 일정을 조율할 수는 있지만 평소 일정이 빠듯한 탓에 혼자는 무리라고 판단해 각 분야 전문가로 의학자문팀을 구성했다. 김준환 교수 "병동에 대한 의학자문은 자신있지만 응급실, 수술장 촬영은 아무래도 해당 분야 전문의가 현장감을 살릴 수 있겠다 싶었죠." 이렇게해서 촬영현장 의학자문팀이 구성됐고, 이들은 약 6개월간 자신의 시간을 쪼개어 드라마 현장으로 달려갔다. 의학자문은 크게 2가지 분야로 나뉜다. 극본 작성 단계에서의 자문과 또 한가지는 촬영 현장에서 리얼리티를 살릴 수 있도록 돕는 역할. 김준환 교수는 이중 촬영 자문의사 역할을 맡았다. 김준환 교수는 환자 수술이나 치료 장면에서 배우들의 손동작부터 앰부백(수동식 인공호흡기)를 짜는 방법 등을 자문했다. "신원호 PD는 평소 '디테일'한 부분까지 챙기는 것으로 알려진만큼 환자 촬영신은 특히 실제 환자를 진료하는 것처럼 준비했어요. 하나못해 수액도 극중 환자의 질활에 맞춰서 준비했죠." 디테일을 챙기려다보니 인공호흡기부터 에크모, 내시경, 기관삽관 도구 등 모두 실제 의료장비를 빌려서 촬영했다. 최근 고화질 TV가 많다보니 혹여 옥의 티가 없도록 병동 환자의 차트에 적힌 환자 이름부터 질환명, IO섭취량, 배설량까지 대충 넘긴 게 없었다고. 특히 심폐소생술 장면을 세심하게 챙겼다. 드라마 첫회에서 심폐소생술을 실시하는 장면도 혹시 잘못된 정보를 제공할까 싶은 생각에 마치 실제 상황처럼 촬영했다. 일명 '수술상 차리기'도 리얼리티를 위해 이 부분은 수술방 간호사가 촬영 자문을 맡았다. 이같은 노력 끝에 슬기로운 의사생활은 실제 임상 현장의 의료진들이 손에 꼽는 의학드라마로 우뚝 올라섰다. "자문의사도 의사-환자 관계 극중 장면보고 배워요" 김준환 교수가 꼽는 슬기로운 의사생활의 명장면은 뭘까. 여러 장면이 있지만 그는 신경외과 수술이 필요한 환자의 머리를 삭발한 인턴의 잘못에 대해 극중 채송화 교수가 환자 보호자에게 솔직하게 사과하는 모습을 꼽았다. "의료진이 자신의 잘못을 인정하고 환자와 보호자에게 털어놓는 장면을 보면서 개인적으로도 배워야겠다는 생각이 들더라고요. 또 환자는 오히려 괜찮다고 인턴을 혼내지말라고 하는 모습도 좋았어요." 김준환 교수 그는 의료현장에서 접하는 의사-환자간 적대적인 모습보다는 서로 신뢰하고 고마운 관계가 더 많다고 봤다. 대부분의 드라마에서 의사와 환자 관계를 부정적으로 표현하지만 사실은 환자가 최악의 상황에 이르렀을 때 멱살잡이 하는 보호자보다는 감사를 표하는 경우가 더 많다고. 김 교수에게 드라마 '슬기로운 의사생활'은 실제 의사생활을 하는데 자양분이 됐다. "극중 이익준 교수가 외래 진료실에서 환자를 대하는 자세나 설명해주는 방법을 보면서 '저렇게 해봐야겠다' 싶어라고요. 극중에 교수가 전공의를 지도 교육하는 모습도 도움이 됐어요." 이렇게 평소 드라마를 즐겨 보지 않는 김 교수에게 최애 드라마가 됐다. 다른 의학드라마와 달리 병원 내 간호사, 환자 이송기사, 간호조무사 등 다양한 직역의 소중함도 함께 버무려진 점도 그를 사로 잡았다. "소아외과 전문의가 그만두면 소아외과를 닫아야 한다는 등의 정책적인 문제도 드라마 중간 중간 자연스럽게 녹아든 점도 좋았어요." 꼬박 6개월 촬영에 후작업까지 7개월에 거쳐 긴 시간이었지만 시즌2에서도 기회가 된다면 함께 하고 싶다고 말하는 이유다. 그는 1주일에 하루 쉬는 시간을 쪼개어가며 의학자문 역할을 함께 맡아준 자문의료진들에게 고마움을 전했다. 드라마가 방영된 이후부터는 심리적으로 쫒겨가며 준비하는 것이 쉽지 않은 일정이기 때문이다. 끝으로 극중처럼 교수와 전공의 커플이 종종 있는지 물었다. "글쎄요. 교수와 전공의, 전임의 커플은 없진 않겠지만 그보다는 교수-교수간, 전공의-전공의간 커플이 많죠. 병원 밖을 나갈 수 없다보니 원내에서 생과사를 겪으며 전우애가 쌓여 커플이 되는 경우는 종종 있죠."

메디칼타임즈=박상준 기자 대한중환자의학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 대한감염학회, 대한항균요법학회 등 4개 학회가 중증 코로나19 감염(COVID-19) 약물 치료 권고안에 이어 이번에는 중증 코로나19 환자 진료 권고안을 내놨다. 지난 1일 학회가 권고안을 내놓은 배경에는 체계적 진료 체계를 통해 최근 높아지고 있는 중증 코로나19 환자의 사망률을 낮추자는 의미가 담겨 있다. 현재 코로나19 환자들 임상 양상을 보면 무증상에서 사망에 이르기까지 다양하고, 초기에는 증상이 경미하다 중증으로 진행되는 경우가 있다. 따라서 지침에는 중증 환자들의 치료 예후를 높이기 위한 진료 체계를 조리있게 나열했다. 이를 위해 지침은 우선 권역 별로 중증 환자를 볼 수 있는 의료기관을 지정하거나 혹은 국가지정 병원 중 중증환자 진료 가능 여부에 따라 병원을 분류하는 준비의 필요성을 역설했다. 나아가 병원은 집중 치료에 경험이 많은 중환자의학 세부전문의 배치, 중환자 관리 전문 간호인력 배치, 에크모 운영 연 20례 이상 경험 등의 기준을 권고안으로 제시했다. 이런 상태에서 초기 선별진료소에서 산소 포화도가 90% 미만인 저산소성 호흡부전을 보이는 환자가 들어오면 발빠르게 중증환자 진료가 가능한 병원으로 이송할 수 있어야 한다고 강조했다. 중증 환자 분류와 관련해서는 세계보건기구가 제시하는 임상증상에 따라 경증 호흡기감염부터 중증 폐렴, 급성호흡곤란증후군(acuterespiratory distress syndrome, ARDS), 패혈증 및 패혈성 쇼크로 구분하고 각 항목별 치료법을 권고했다. 특히 대기 중 산소포화도 90%가 되지 않는 경우 또는 산소치료를 시작해야 하는 경우는 집중치료(intensive care)가 필요할 수 있는 고위험 환자로 정의하고 반드시 중환자 진료팀과 상의하여 향후 진료계획을 수립해야 한다고 언급했다. 그외에 산소치료 등이 필요없는 경증의 상태라도 생체징후(vital sign)를 기반으로 하는 조기경고점수(early warning score, EWS) 평가는 중증 환자의 조기 인지에 도움이 된다고 조언했다. 또한 최근 사망자가 고령에 집중되고 있는 점을 고려한 듯 65세 이상의 고령 및 만성 질환을 가지고 있는 환자에서도 악화진행을 염두해 면밀한 관찰이 필요하다고 강조했다. 또한 지침은 저산소성 호흡부전 및 급성호흡곤란증후군(ARDS) 치료법으로 가온가습 고유량 비강캐뉼라(high-flow nasal cannula, HFNC), 비침습적 기계환기(non-invasive ventilation, NIV), 기관삽관 및 기계환기(conventional mechanical ventilation)의 구체적인 사용법을 담았다. 또 패혈증의 초기 혈역학적 소생치료(hemodynamic resuscitation)로 수액요법, 승압제(vasopressor)도 포함시켰고, 이중 스테로이드(corticosteroid)는 메르스-CoV 환자에서 관찰된 바이러스 복제의 장기화 가능성 때문에 다른 이유 (예, Surviving Sepsis 지침에 따른 만성 폐질환 악화 또는 패혈성 쇼크)로 명시되지 않는 한 피할 것을 주문했다. 그밖에도 약물 치료법과 관련해서 의심되거나 확진된 환자에 대한 특정 항 코로나-19 치료법을권장한다는 무작위대조시험의 결과는 없는 만큼 범학회대책위원회의 ‘코로나19 (COVID-19) 약물 치료에 관한 전문가 권고안’에 따를 것을 강조했다. 한편 학회는 일반적으로 코로나19 감염(COVID-19) 환자의 약 15~20%가 중증으로 진행되며, 또 전체 환자 중 5%가 중환사실로 입실해 이 중 70% 기계 환기를 사용하고, 또한 중환자 입실환자 중 30%는 쇼크가 발생하는 것으로 판단했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 프랑스 소재 Mdoloris는 프랑스 릴 대학 병원(Lille University Hospital)에서 23년간 수행한 통증 모니터링 연구결과를 바탕으로 통증 모니터 ‘NIPE’(Newborn Infant Parasympathetic Evaluation)와 ‘PTA’(Parasympathetic Tone Activity)를 개발했다. 두 제품 모두 통증을 점수화해 객관적인 수치로 보여 주는 모니터로 통증 측정원리는 동일하지만 사용 대상에 따라 ‘소아용 NIPE’와 ‘동물용 PTA’로 나뉜다. NIPE·PTA는 SCI·SCIE급 논문을 통해 유효성과 신뢰도를 인정받았으며 현재도 전 세계 59개국 약 300곳에 달하는 의료기관에서 다수의 임상연구가 진행 중이다. 통증은 ‘다섯 번째 생체신호(vital sign)’로 불릴 만큼 임상에서 큰 의미를 가지는 징후다. 하지만 통증을 객관적으로 측정할 수 있는 ‘Golden standard’는 여전히 부재한 상황. 현재 임상에서 통증 측정을 위해 사용 중인 ▲NRS(Numeric Rating Scale) ▲FPRS(Faces Pain Rating Scale) ▲FLACC(Face-Legs-ActivityCry-Consolability Scale) 등 통증평가척도 도구는 의식이 있는 환자의 자가보고 방식이거나 환자 상태를 의료진이 관찰해 기록하는 측정자 주관성이 포함될 수밖에 없는 제한점이 있다. 특히 통증은 급박한 현장 상황으로 인해 다른 우선순위에 밀려 적절한 조치·관리가 이뤄지지 못하는 경우가 적지 않다. 더욱이 의사표현이 불가능한 기관삽관 환자, 진정 상태 또는 마취 중인 환자, 소아환자는 본인의 통증 정도를 의료진에게 표현할 기회조차 주어지지 않을 수 있다. 이들에게 통증은 심각한 정신적 신체적 스트레스로 작용하며, 그로 인해 심각한 예후 또한 초래할 수 있다. 통증을 수시로 평가하고 시기적절하게 조치·관리 하는 것이 중요한 이유다. ‘NIPE·PTA’는 통증을 점수화해 그 상태와 정도를 알려줌으로써 통증관리에 도움을 주는 통증 모니터. NIPE는 재태연령 26주부터 2살까지 영유아를, PTA는 동물들의 통증을 모니터링 할 수 있다. 두 제품 모두 원리는 동일하다. 심박변이도(Heart rate variability)를 이용해 부교감신경 활성도를 측정하고 이를 통해 통증을 점수화한다. 또 심전도만을 이용해 지속적이고 비침습적인 통증 측정이 가능하기 때문에 기기 사용으로 인한 환자의 추가적인 불편함은 발생하지 않는다. 각각의 모니터는 통증 정도를 0~100점 척도로 보여주는데, 50점 미만으로 점수가 낮아질수록 통증 이 심한 상태를 나타낸다. 반대로 50점 이상으로 점수가 올라갈수록 통증 없이 편안하고 안정된 상태를 의미한다. NIPE·PTA 국내 공급을 앞두고 있는 동방의료기는 “통증 점수뿐만 아니라 50점 이상에서는 안정·편안함의 정도를 점수로 확인할 수 있기 때문에 기기 적용범위가 더 확대될 가능성이 높다”고 밝혔다. 특히 “진통제 투여 모니터링을 넘어 진통제 과소·과다 투여 평가나 적절한 진통 프로토콜 개발 도구 로서 뿐만 아니라 소음·빛·체위 등 신생아 안위를 위해 적용되는 환경적 요소들에 대한 영향과 소아 중환자실에서 시행되고 있는 캥거루 케어·가족 중심 케어 등 효과 평가에 이르기까지 임상에서 다방 면으로 활용될 것으로 기대된다”고 덧붙였다. 통증 모니터 NIPE·PTA는 2014년 출시 이후 미국 캐나다 유럽 아시아 등 전 세계 누적 판매량이 각각 250대·100대에 달한다. 국내에서는 Mdoloris와 독점 공급계약을 맺은 동방 의료기가 제품을 출시할 예정이며 오는 21일부터 열리는 K-HOSPITAL FAIR 2019에서 공개된다.

메디칼타임즈=이지현 기자 #A대학병원 호흡기내과 A교수는 얼마전 폐렴으로 의식을 잃은 80대 할아버지 환자를 입원시켰다. 가족들은 기관절개술을 원치 않는다며 연명의료계획서에 서명 했다. "인공삽관후 치료를 하면 개선될 가능성이 있다"고 치료를 권하자 차라리 요양병원행을 택하겠다고 나섰다. A교수는 혼란스러워졌다. 연명의료법을 시행한지 1년 6개월. 임종기 환자 혹은 가족이 작성하는 연명의료계획서 등록이 빠르게 증가하고 있는 가운데 일선 의료진들이 예상치 못했던 고민이 생겼다. 혼수상태의 환자에게 기관절개술 등 적극적인 치료해볼 여지가 있음에도 환자의 가족이 이를 원치 않다고 나서면 더 이상의 치료를 진행하기 어렵기 때문이다. A교수는 "씁쓸하지만 환자 가족이 경제적 어려움을 호소하며 적극적인 치료를 거부하는 경우가 왕왕 있다"고 말했다. 국립연명의료관리기관 연명의료계획서 등록 현황자료에 따르면 지난 2018년 5월 3364건에 그쳤던 등록자수는 매월 1천건씩 증가하다가 2019년도 접어들면서 약 2천건이 가파르게 증가하고 있다. 즉, 임종기에 무의미한 연명의료는 받지 않겠다는 인식이 빠르게 확산된 결과다. 2018년 12월 1만3천여건에서 2019년 1월 1만 6천여건으로 급증한 이후 매년 증가해 2019년 4월 2만건을 넘었고, 2019년 7월 기준 2만6천여건을 기록했다. 눈여겨볼 점은 연명의료계획서 작성 대상이 환자 본인보다 가족이 2배이상 많다는 점이다. 2019년 2월 기준 연명의료계획서는 환자 본인이 작성한 건수는 1만2365건에 그쳤지만 환자 가족이 작성한 건수는 환자가족 2인이상 진술의 경우 1만2488건, 환자가족 전원 합의의 경우 1만 3921건에 달했다. 2019년 7월 현재 기준에서도 환자 본인의 연명의료계획서 작성 건수는 1만8770건이지만 환자가족이 작성한 건수는 환자가족 2인이상 진술 1만8759건, 환자가족 전원 합의로 작성한 건수는 2만235건으로 2배를 넘겼다. 즉, 환자 본인이 작성한 계획서 보다 환자가족이 작성하는 경우가 압도적으로 많다는 얘기다. 이는 얼마 전 서울대병원 완화의료임상윤리센터 허대석 교수팀이 발표한 자료에서도 이와 유사한 통계가 나왔다. 2018년 2월 5일부터 2019년 2월 5일까지 1년간의 연명의료결정 서식 작성후 사망한 환자를 조사한 결과 여전히 연명의료 여부는 가족에 의한 결정이 71%로 높았다. 허 교수는 "연명의료법 취지는 환자가 임종기 본인 의사에 의해 연명의료 여부를 결정하는 것인데 여전히 가족에 의한 결정이 높다는 아쉬움이 있다"고 언급한 바 있다. 일선 의료기관에 의료진들은 "환자가 의식이 없는 경우 결국 가족이 결정하게 되는데 임종기 환자가 아니라고 해도 더이상의 치료를 거부한다"며 "치료중단을 할 수 없으면 요양병원으로 전원할 것을 요구하기도 한다"고 했다. 그는 이어 "연명의료법이 의료현장에서 기대 이상으로 빠르게 확산되는 것은 긍정적이지만 한편으로는 고민스럽다"고 덧붙였다. 또 다른 의료진은 "최근에는 80세 환자도 기관삽관 치료 후 회복해 일상생활로 복귀하는 경우가 꽤 있는데 무조건 기관삽관을 거부하기도 한다"며 "치료하면 개선될 수 있는 환자까지도 가족들의 요구로 제한되는 것은 아닌지 씁쓸한 측면이 있다"고 전했다. 그는 이어 "연명의료법 초창기인만큼 보완해나가야할 부분이 있다"며 "환자중심의 제도와 분위기를 만들어나가는 것이 중요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 "당신은 환자에게 물어봤나. 어떤 방식으로 죽음을 막이하고 싶은지에 대해…" 미국 하버드의과대학 안젤로 볼란데스 교수는 17일 열린 대한병원협회 KOREA HEALTHCARE CONGRESS(KHC) 기조연설에서 '인생에서 가장 중요한 대화: 말기환자 케어의 혁신'을 주제로 한국 의료진들에게 이같은 질문을 던졌다. 그는 "오늘날 병원은 맞춤치료 등 영화 스타트랙에서나 가능한 일이 현실이 됐다. 하지만 환자에게는 최악의 시기"라면서 "최첨단 의료기술이 환자에게 최적의 치료를 제공하는 것은 아니다"라고 말했다. 한국은 물론 미국에서도 말기환자 케어에 대해 많은 비용을 쏟아붓고 있지만 막상 환자가 그것을 진정으로 원하는 치료인가에 대해선 누구도 얘기하지 않는다는 게 그의 지적. 그는 "많은 말기환자들이 병원에서 사망하고 큰 고통을 겪는다. 하지만 높은 비용만 지불할 뿐 환자입장에선 원치 않는 의료일 수 있다"면서 "이는 의료과오 혹은 의료사고와 다르지 않다"고 꼬집었다. 안젤로 볼란데스 교수는 "나 또한 의과대학, 레지던트 등 수년간에 걸쳐 많은 교육을 받았지만 환자와 어떻게 대화해야 하는지에 대해서는 교육 받은 적이 없다"면서 의과대학 교수에서부터 변화가 필요하다는 점을 강조했다. 즉, 최첨단 의료를 현실로 이뤄냈지만 정작 환자가 진정으로 무엇을 원하는가에 대해서는 대화조차 나누지 않고 있는 현실이라는 얘기다. 또한 그는 개인적으로 실시한 연구결과를 소개하며 환자와의 대화의 중요성을 거듭 강조했다. 안젤로 교수는 자신의 환자 및 보호자를 말기치료를 시작하기 전에 중환자실과 투석실 등을 투어하는 프로그램을 운영했다. 환자들의 반응은 폭발적. 중환자실에서 기관삽관하고 누워있는 환자 혹은 CPR도중 사망하는 환자를 본 이들 상당수는 수명연장치료 대신 '제한적 치료' 혹은 '안위 간호'를 택했다. 특히 구두상으로 치료방법에 대해 설명을 들은 환자와 말기치료방법을 정리한 동영상을 본 환자의 선택은 극명하게 갈렸다. 구두상으로 설명을 들은 환자는 26%가 수명연장치료, 52%가 제한적 치료, 22%가 안위간호를 택했지만 동영상을 본 환자집단은 92%가 안위간호를 택했다. 알젤로 교수는 "병원에서 다음 환자를 진료하는 것에 쫒겨 환자와 대화할 시간을 생략하고 있는 것은 아닌지, 환자의 의견은 묻지도 않은 채 그가 구토를 할 때까지 항암치료를 하고 있는 것은 아닌지 스스로에게 질문을 던져야 한다"고 했다. 그는 이어 "병원은 결국 환자를 위해 존재한다"면서 "환자는 최신 의술로 치료를 받는 것 이외 의사와 대화를 나누는 것이 그들의 권리"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈 |공보의일기|전남 완도군 소안도 나지훈 공보의 나는 소아청소년과 전문의이며 우리나라 공중보건의사(공보의)다. 근무한지 벌써 1년 반이 되어간다. 공보의 선배들이 3년은 지루한 시간의 연속일 것이니, 알차게 보내라는 말들을 내게 했는데 지금 내게는 그 말이 단 하루도 적용이 안되는 듯 하다. 하루하루가 빠르게 흘러가는게 너무나 아쉬울뿐이다. 그러나 작년에는 상황이 조금 달랐다. 공보의 생활이 힘들어서 1년이 빨리 지나 갔으면 하는 생각이 다소 있었던 것을 부인할 수 없다. 나는 작년 4월부터 올해 4월까지 1년간 전라남도 완도군 소안도라는 밤이 칠흑같이 어두운 외딴 섬에서 공보의 업무를 수행했다. 일명 '섬 공보의'다. 서울까지 거리는 대략 편도 8~9시간이 걸린다. 이 섬에는 나와 성형외과 공보의 등 의사 2명과 한의사 1명, 치과의사 1명이 근무한다. 나는 성형외과와 번갈아가면서 24시간 근무를 했다. 이 섬에는 밤에도 응급환자가 상당히 많이 오기 때문에 레지던트 수련을 받을 때 처럼 밤낮없이 온갖 전화 문의와 응급환자를 해결해야 해서 근무강도가 상당한 편이다. 뇌출혈, 뇌졸중, 고혈압으로 인한 응급상황, 독사에 물림, 싸우다가 머리를 소주병에 찍힌 환자, 투석을 안받아 상태가 악화된 신부전 환자, 약먹고 자살기도한 환자, 수술이 필요한 복통환자 등 혼자 해결하기 벅찬 딱한 사정의 환자들이 많았다. 이런 환자들은 일단 수액 등 급한 처치를 한 후 해양경찰과 닥터헬기를 이용해 육지로 급히 이송하며 위급하면 직접 이송한다. 급성 후두개염 환자를 위해 바다를 달린 24시간 1년이 지난 지금 여러가지 응급상황이 머리에 남지만 그 중에서도 한가지를 꼽아보자면 12살 남자아이가 숨을 못쉬고 침을 질질 흘려서 온 케이스다. 진단은 전형적인 급성 후두개염(Acute Epiglotitis)이었다. 후두개가 염증으로 부풀어 올라 기도를 막는 병으로 중환자 치료와 응급 기관삽관이나 기관절개가 필요한 병이다. 내가 아무리 소아청소년과 전문의이지만 시설도 인력도 부족한 섬 보건지소에서 이런 중환자를 처치하기는 쉽지 않은 일이다. 그래도 이 섬의 중환자를 보고 미리 여러가지 응급키트 등을 구비해 놓은 것이 천만 다행이었다. 얼른 수액라인을 잡고, 산소통과 기관삽관 세트를 들고 작은 고기잡이배를 타고 바다를 미친듯이 달렸던 기억이 난다. 배가 너무 빠르다 보니 내가 바다로 튀어나갈 정도였다. 다행히 찬 바다 바람에 후두개의 염증이 다소 가라앉아 배안에서 기관삽관을 하는 일은 없었고, 육지의 큰병원 중환자실에 무사히 이송할 수 있었다. 환자는 7일 후에 완쾌돼 퇴원하였다. 힘들긴 했지만, 보람 있었던 기억으로 남는다. 사실, 이렇게 외딴 섬에서 환자를 살리면서 스스로 배운 것도 많고 뿌듯함도 있었기 때문에 보람이 있어 피로를 잊을 수 있었다. 그런데 정작 나를 힘들게 한 사건이 벌어졌다. 같이 근무했던 성형외과 의사가 점심시간 중 자전거를 타다가 넘어져 팔 부상을 당한 것이다. 8월부터 아무런 대체 인력 없이 나 혼자 일을 해야만 했다. 이에 더해 성형외과 의사가 부상으로 몇 개월간 공가를 받아내는 바람에 나는 혼자서 의료 공백을 채우면서 계속 격한 업무속에 지낼 수 밖에 없게 되었다. 이런 상황에서 나는 의료원의 적절한 대책을 기대했지만 아쉬움만 남았다. 정작 남아서 의료공백을 힘들게 메우고 있는 나에게 만족할 만한 대책은 없었으며 공보의의 근무환경에 신경쓰기 보다는 어떻게든 문제가 커지지 않고 의료원 공무원들 입장에서 손해가 없는 방향으로 일처리가 되어갔다. 종종 수액을 맞으면서 진료를 볼 정도로 몸에도 무리가 왔다. 결국 기다리다 못해 현실 개선을 강하게 요구해 처우개선이 뒤늦게야 이루어 졌다. 사람의 본질, 믿음에 대한 것과 공무원의 행정 경직성에 대해 많이 생각해 본 시기였다. "처방없이 전문약 팔고, 재고약 끼워팔고…비도덕 온상 약국 또 소안도에는 약국이 한 개 밖에 없는데, 이 약국의 행태가 비도덕적이어서 불쌍한 섬사람들이 고통을 토로하지만 개선이 되지 않고 있다. 의사처방 없이 전문의약품을 팔아서 환자에게 문제가 생긴 적이 있었고 환자의 병과 관련없는 재고약을 환자들에게 끼워서 처방해 달라고 나에게 요청하기도 했다. 게다가 약사 면허가 없는 약사 아내가 종종 조제를 하기도 했다. 참다 못해 내가 완도의료원에 신고를 했지만 필요악인 존재라 완도의료원도 손을 못 대는 것 같은 느낌이었다. 신고할 당시에는 약사아내, 이장 등이 보건지소에 와서 앞으로 주의하겠으니 상급기관에 고발 하지 말아달라고 빌었지만 막상 완도의료원의 조치가 생각보다 약하다 보니 개선되지 않았다. 우리나라가 의료선진국이긴 하지만, 의료 취약지인 외딴 섬의 의료는 아직도 후진국을 면치 못하고 있다는 것을 몸소 느낀 1년이었다. 섬을 떠날 때, 애증이 겹쳐있는 복잡한 마음이 밀려왔다. 나의 성장과 어두운 기억이 공존해 있는 섬이었기 때문이다. 그러나 후회는 없으며 내가 지난 1년간 그렇게 살아왔던 것처럼 앞으로 2년간의 공보의 생활도 한걸음 한걸음 원칙대로 뚜벅뚜벅 걸어가며 근무를 할 것이다. 이 섬에서의 여러가지 경험들이 앞으로 나의 공보의 삶, 그 이후의 삶에도 좋은 면역이 될 것이라 확신하면서 힘내면서 일하라고 완도의 특산물인 전복, 김 등을 한아름 가져와 주시곤 했던 섬 주민들, 나를 많이 도와주셨던 보건지소 여사님들, 언제나 내게 힘이 되었던 가족과 내가 사랑하는 여인을 추억하며 이 글을 마친다.

메디칼타임즈=박양명 기자 수면마취로 종아리퇴축술을 받으러 수술실에 들어간 20대 중반의 환자가 사망했다. 법원은 의료진이 마취 과정에서 환자의 활력징후를 제대로 감시하지 않았다며 유족 측에 약 3억원을 배상해야 한다는 판결을 내렸다. 서울고등법원 제17민사부(재판장 이창형)는 최근 종아리퇴축술을 받던 중 호흡곤란이 와 저산소성 뇌손상을 입고 사망에까지 이른 환자 유족이 서울 A피부과 원장과 수술 집도의를 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고일부승소 판결을 내렸다. 병원이 환자 측에 배상해야 할 금액은 2억9010만원. 의료진 책임은 60%로 제한했다. 20대 중반의 문 모 씨는 A피부과에서 종아리근육 퇴축술을 받기로 했다. 문 씨 수술을 맡은 A피부과 봉직의 이 모 씨는 문 씨에게 산소포화도 측정기를 부착한 후 직접 수면마취를 실시했다. 먼저 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥주사하고 이후 40cc(400mg)와 케타민 0.5cc를 섞은 수액을 시간당 40cc로 투약했다. 수술실에는 이 씨의 수술을 돕기 위해 간호조무사와 간호조무 실습생만 있었다. 수면마취를 한 지 약 20분 후, 산소포화도 측정기 알람이 울렸다. 이 씨는 수액 주입을 중단하고 에피네프린 1cc를 투약한 후 앰부배깅을 통해 산소 공급하면서 심폐소생술을 했다. 동시에 119도 불렀다. 환자 문 씨의 호흡에 이상이 생기고, 119에 의해 대학병원으로 전원 되기까지 걸린 시간은 26분. 응급실 도착 당시 맥박은 잡히지 않았고 심장 리듬도 거의 없는 등 신경학적 혼수상태였다. 뇌파검사를 했더니 전반적인 중증 뇌손상 소견을 보였고, 뇌사가 이미 진행 중이었다. 문 씨는 결국 4개월여만에 저산소성 뇌손상이 초래한 다발성 장기부전 등으로 사망했다. 문 씨의 유족은 ▲마취약 투약 과정에서 활력징후를 면밀히 관찰하지 않았다 ▲응급상황에서 응급조치를 소홀히 하고 전원을 지연했다 ▲마취 및 시술 부작용 등에 대한 상세한 설명을 하지 않았다고 주장했다. 이 중 1심과 2심 법원은 이 씨가 문 씨의 활력징후를 면밀히 관찰하지 않았고 설명의무를 위반했다고 했다. 재판부는 "이 씨가 투여한 프로포폴과 케타민 용량은 통상적으로 사용 가능한 용량이긴 하지만 환자 상태나 시술 내용에 따라 일시적으로 무호흡에 이를 수 있는 용량"이라고 했다. 이어 "시술이나 수술에 참여하지 않은 독립된 의료진에 의해 수면마취의 깊이와 환자의 산소포화도, 혈압, 맥박수 등이 지속적으로 감시돼야 한다"며 "언제든지 자발호흡이 없어지는 전신마취 상태로 빠지거나 심한 심혈관계 저하 부작용이 발생 가능한 점을 고려해 약제 및 장치가 준비돼 있어야 한다"고 판시했다. 그러면서 "이 씨는 시술 당시 문 씨의 활력징후 등 혈압은 측정하지 못 했던 것으로 보인다"며 "A의원에 기관삽관 장치도 없었고 집도의인 이 씨 외에 보조인력이 환자 상태를 제대로 감시하고 있었는지 의문"이라고 밝혔다. 법원은 또 문 씨가 서명한 수면마취 동의서에 '드물지만 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증, 특이체질, 우발적 사고 등 설명'이라고 쓰여 있는 것만으로는 설명의 의무를 다했다고 보지 않았다.

메디칼타임즈=박양명 기자 프로포폴 정맥마취 과정에서 환자의 호흡억제를 제 때 발견하지 못해 뇌 손상까지 시킨 의료진에게 과실이 있다는 법원 판결이 나왔다. 의료진이 배상해야 할 금액은 5억여원에 달했다. 울산지방법원 제3민사부(재판장 오동운)는 최근 하지정맥류 수술을 위해 프로포폴 정맥 마취를 받았다 뇌손상까지 입은 환자 측이 울산시 C외과의원 원장을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고일부승소 판결을 내렸다. 환자 강 모 씨는 C의원에서 오른쪽 다리 하지정맥류 수술을 받을 예정이었다. C의원 원장은 척추마취로 수술을 진행하려고 부작용 등을 설명했지만 강 씨가 고도비만(BMI 33.2)이라서 마취에 필요한 만큼 허리를 굽힐 수 없었다. 그래서 C의원 원장은 프로포폴을 이용한 정맥마취 방법으로 마취하기로 했다. 수술 시작 전 C의원 원장은 수간호사한테 시간당 1% 농도로 프로포폴 40cc 투여를 지시한 후 수술실은 약 30분간 이탈해 외래를 보고 있었다. 수술실로 돌아왔을 때 강 씨는 심하게 코를 골고 있었다. C의원 원장은 같은 농도로 프로포폴 3cc와 펜타닐을 투여한 후 수술을 시작했다. 그런데 수술시작과 동시에 강 씨의 산소포화도와 혈압이 떨어지기 시작했다. C의원 원장은 펜타닐에 대한 과도한 반응이라 판단하고 프로포폴 투입을 중단하고 마취해독제 날록손을 투여했다. 그럼에도 강 씨의 호흡이 거칠고 청진에서 천명음이 들리자 알레르기성 과민반응이라고 보고 항알레르기 약제를 투여함과 동시에 구강인공호흡을 시작했다. 기관삽관을 시도했지만 삽입 실패 후 앰부를 이용해 산소공급을 시작했다. 이 모든 과정에 걸린 시간은 불과 5분이었다. 강 씨는 직후 상급병원으로 전원됐지만 이미 저산소성 뇌손상을 입어 혼수상태인 상황이다. 강 씨 측은 "불필요하게 프로포폴과 펜타닐을 추가 투여해 과도한 저호흡 상태를 야기했음에도 저호흡에 대한 대처는 하지 않은 채 알레르기성 반응으로 오진해 그에 대한 대처만 했다"며 "뒤늦게 구강호흡부터 한 것으로 봐 인공호흡을 위한 기구마저도 미리 준비하고 있지 않았다"고 주장했다. 법원은 강 씨 측 주장을 받아들였다. 재판부는 "프로포폴과 펜타닐은 모두 무호흡, 저혈압을 흔하게 유발한다"며 "비정상적인 무호흡, 저혈압 발생 가능성이 높기 때문에 전문의료인에 의한 호흡, 순환, 체온 등 지속적인 감시, 비상상황에 대한 충분한 준비가 필요하다"고 설명했다. 여기서 비상상황에 대한 충분한 준비는 인공호흡을 위한 앰부백, 인공호흡기, 기관내튜브 등 기구 준비도 포함된다. 재판부는 또 "C의원 원장은 저산소증 발생 이후 기관삽관 실시했지만 술기가 미흡했고 적절한 응급처치를 실시하지 못한 과실이 있다"고 판시했다. 강 씨 측은 정맥마취 시 마취 전문의가 없었다는 부분을 문제 삼았지만 법원은 인정하지 않았다. 재판부는 "프로포폴이 오직 마취과 의사만 투여할 수 있다거나 마취과 의사가 수술에 반드시 참석하도록 법으로 강제하지 않고 있다"며 "마취과 전문의를 참석시키지 않은 것만으로 의료상 주의 의무 위반이라고 볼 수 없다"고 선을 그었다.

메디칼타임즈=박양명 기자 수면내시경을 받으러 온 환자가 프로포폴 투여 후 사망했다. 국립과학수사연구원은 환자 부검 결과 프로포폴, 트라마돌 및 졸피뎀이 검출됐지만 사망 원인으로 작용했다고 단정하기 어렵다고 했다. 해당 사건을 수사하던 검찰도 응급처치 과정에서 업무상 과실이 있다고 보기 어렵다며 혐의 없음 처분을 내렸다. 하지만 법원은 수면내시경을 위한 수면마취 과정에서 의료진에게 의료과실이 있다는 판결을 내렸다. 서울중앙지방법원 제18민사부(재판장 정은영)는 최근 수면내시경을 받으려다 사망한 환자의 유족 측이 경기도 용인시 L의원과 S의원 원장을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고 일부 승소 판결을 내렸다. L의원 원장과 S의원 원장은 공동으로 유족 측에 3억853만원을 배상해야 한다. 법원은 이들의 손해배상 책임을 60%로 제한했다. 최 모 씨는 생애전환기 건강검진 및 수면내시경 검사를 위해 L의원을 찾았다. L의원 원장의 지시를 받은 간호사는 최 씨에게 프로포폴 4cc를 정맥주사했고, 마취가 잘 되지 않아 4cc씩 두 번을 더 추가 주사했다. 세 번째로 프로포폴을 투여했을 때 최 씨는 몸을 뒤틀고 힘을 쓰며 마우스피스를 뱉어내려고 했다. 간호사는 계속해서 프로포폴 3cc를 투여했고 최 씨는 수면상태에 들어갔다. 10분 동안 총 15cc의 프로포폴이 투여된 상황. 최 씨는 코골이를 심하게 하고 수면무호흡 증상을 보였으며 산소포화도가 70%까지 내려갔다. 결국 L의원 원장은 수면내시경 검사를 하지 않기로 하고 최 씨에게 산소콧줄을 끼우고 최 씨를 바로 눕힌 다음 목을 뒤로 젖혀 최 씨 상태를 관찰했다. 최 씨의 상태고 좀처럼 호전되지 않자 L의원 원장은 에어웨이를 삽입하고 산소마스크과 앰부백으로 호흡보조를 시작했다. 그리고 인근 S의원 원장에게 도움을 요청했다. 하지만 최 씨의 산소포화도가 70~80%로 떨어지고 맥박이 불규칙하게 악화되자 L의원 원장은 혈압상승제 에프네프린을 투여하고 심장마사지를 하며, 119에 신고했다. 처음 이상 증상을 보이고 37분이 지나서야 이뤄진 조치였다. 최 씨를 살리려는 이들 원장의 노력도 무색하게, 최 씨는 상급병원으로 사망한 채 전원 됐다. 유족 측은 L의원과 S의원 원장을 상대로 형사 소송과 함께 민사 소송을 제기했다. 유족 측은 "프로포폴 투여 과정에서 사고 대비 감시 인력을 배치하지 않고 응급처치에 필요한 기관삽관용 장비를 비치하지 않았으며 환자 상태도 지속적으로 관찰하지 않았다"고 지적했다. 이와 함께 상급병원으로 신속하게 전원 조치를 하지 않았고, 수면내시경 시 발생할 수 있는 위험에 대한 설명의 의무도 다하지 않았다고 주장했다. 법원은 유족 측의 주장을 받아들였다. 재판부는 "프로포폴 투여 중 최 씨가 몸을 뒤틀고 힘을 쓰며 마우스피스를 뱉어내려고 하는 등 반응을 보였음에도 프로포폴을 계속 투여해 수면에 들어가기만을 기대했다"며 "별다른 감시나 조치를 취하지 않았다"고 밝혔다. 이어 "환자의 임상상태에 관한 경과 관찰을 소홀히 한 과실은 최 씨의 사망과 상당한 인과관계가 있다"고 덧붙였다. 응급처치도 소홀했고 신속하게 전원을 시키지 않았다는 과실도 인정했다. 재판부는 "의료진은 최 씨 상태가 호전되길 바라면서 산소마스크와 앰부백을 이용한 호흡보조를 하다가 뒤늦게 후두경을 이용한 기관삽관을 시도했다"고 설명했다. 그러면서 "기관삽관 실패 후 별다른 응급조치 없이 시간을 보내다가 호흡 이상 증상이 나타난 후 37분이 지나고, 기관삽관 실패한 시점에서도 17분이 지나서야 119에 신고한 과실이 있다"고 분명히 했다. L의원 원장이 프로포폴을 사용한 수면마취를 할 때 발생할 수 있는 부작용에 대한 설명의 의무도 다하지 않았다는 점도 문제로 꼽았다. 재판부는 "수면내시경 검사에 앞서 최 씨에게 프로포폴을 사용한 수면마취 방법과 그 필요성, 부작용, 마취를 하지 않는 형태의 내시경 검사에 대해 구체적으로 설명했다는 사실을 인정할 만한 증거가 없다"고 선을 그었다.

메디칼타임즈=박양명 기자 기도가 아닌 식도로 삽관을 진행해 결국 뇌 손상을 일으킨 대학병원이 환자에게 5억여원을 배상하게 됐다. 서울중앙지방법원 제18민사부(재판장 정은영)는 최근 담낭관종 수술을 받다가 잘못된 삽관으로 뇌병변 1급 장애를 받은 환자 측이 A대학병원을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고일부 승소 판결을 내렸다. 병원 측의 손해배상 금액은 4억8011만원, 책임비율은 80%다. 김 모 군은 생후 2개월이 지나 황달, 대변색깔이 없어지는 증상을 보여 A대학병원을 찾아 담관낭종 진단을 받았다. 의료진은 수술에 들어가기 전 혈액검사, 흉부방사선 검사, 소변검사 등을 실시한 결과 우측 폐문 아래 침윤이 보여 소아청소년과에 수술을 해도 되는지 협진을 의뢰했다. 소청과는 "가래가 있어보인다. 전신마취 후 증상악화 가능성이 있지만 수술에는 큰 무리가 없을 것"이라고 회신했다. 소청과의 답을 받은 의료진은 전신마취 하에 우측 늑골하 절개를 시행해 복강 내에 확장된 담관을 확인하고 담낭과 담관을 주변 조직과 혈관으로 박리해 절제했다. 이후 절제된 담관과 공장을 연결해 문합하는 R-Y 담관공장 문합술을 진행한뒤 예방적으로 충수돌기를 절제하는 수술을 했다. 수술 직후 중환자실로 옮겨진 김 군의 활력징후는 안정적이었는데 수술 15분 후부터 혈액검사 결과 헤모글로빈 수치가 낮아지는 정황이 포착됐다. 다음날 새벽에는 혈압도 떨어지고 산소포화도도 떨어지는 증상이 보였고 결국 심폐정지까지 발생했다. 심폐정지 발생 후 3분만에 심폐소생술은 이뤄졌다. 문제는 심폐정지 후 이뤄진 삽관 과정에서 일어났다. 의료진이 튜브를 기도가 아닌 식도로 잘못 삽입했고, 10여분 후에야 다시 제대로 된 기관 삽관이 이뤄진 것. 현재 김 군은 저산소성 허혈성 뇌손상으로 뇌병변 1급 장애 판정을 받은 상태다. 환자의 가족들은 병원 측이 수술 후 경과관찰 및 처치를 소홀히 한 과실, 기관삽관상 과실에 대한 손해배상 책임을 물었다. 법원은 기관삽관 과정에서 과실이 뇌손상으로까지 이어졌다며 의료진의 과실을 인정했다. 재판부는 "기관삽관이 식도와 같은 다른 구조물로 삽관된 후 의료진이 이를 인지하지 못하면 매우 심각한 합병증을 일으키게 된다"며 "충분한 지식과 경험이 있는 의료진이 시행해야 하며 삽관 후 반드시 확인하고 흉부방사선 촬영으로 위치를 최종 확인해야 한다"고 설명했다. 이어 "A병원 의료진이 기관삽관을 다시 하자 그제서야 산소포화도가 상승하면서 급속히 환자 경과가 좋아졌다"며 "기관삽관이 잘못 이뤄진 14분 동안 환자가 산소를 제대로 공급받지 못해 저산소성 허혈성 뇌손상을 입었다고 봐야한다"고 판결했다.