메디칼타임즈=최선 기자초기 재관류 치료에 사용되는 표준 약제 알테플라제 대비 레테플라제가 예후 면에서 더 우수할 수 있다는 연구 결과가 나왔다.다만 두개내출혈 발생률 및 부작용 발생률은 레테플라제가 더 높아 대체 투약 결정은 개인별 환자 상태에 따른 판단이 필요할 전망이다.중국 신경질환 임상연구센터 슈아 리 박사 등이 진행한 급성 허혈성 뇌졸중에 대한 알테플라제 대 레테플라제 비교임상 결과가 국제학술지 NEJM에 14일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2400314).초기 재관류 치료에 사용되는 표준 약제 알테플라제 대비 레테플라제가 예후 면에서 우수할 수 있지만 부작용 위험도는 더 높았다.재관류 치료는 뇌혈관을 막고 있는 혈전을 약물이나 기구로 제거하는 것으로 초기 재관류에선 알테플라제가 표준 약제로 사용된다.다만 알테플라제는 출혈 부작용이 제기돼 표준 용량 조정이나 레테플라제, 테넥테플라제와 같은 대체 약물로의 전환 가능성에 대한 연구가 진행되고 있다.연구진은 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 알테플라제와 비교해 레테플라제의 유효성과 안전성이 불분명하다는 점에서 두 약제의 비교임상에 착수했다.증상 발생 후 4.5시간 이내의 허혈성 뇌졸중 환자를 1:1 비율로 무작위로 할당해 정맥내 레테플라제(18mg 볼루스, 30분 후 18mg의 두 번째 볼루스) 또는 정맥 알테플라제(1kg당 0.9mg)를 투여하도록 했다.1차 효능·기능적 결과는 90일째 수정된 랭킨 척도(범위 0 신경학적 결손 없음~6 사망까지)로, 1차 안전성 결과는 증상 발생 후 36시간 이내의 증상성 두개내 출혈로 판별했다.총 707명의 환자가 레테플라제를 투여받도록 배정되었고, 705명이 알테플라제를 투여받도록 배정됐다.분석 결과 레테플라제 그룹의 환자의 79.5%와 알테플라제 그룹의 환자의 70.4%에서 우수한 기능적 결과가 나타났다(HR 1.13).질병 발병 후 36시간 이내에 증상이 있는 두개내 출혈은 레테플라제 그룹의 700명 중 17명(2.4%)과 알테플라제 그룹의 699명 중 14명(2.0%)에서 관찰됐다(HR 1.21).90일째에 두개내출혈의 발생률은 알테플라제보다 레테플라제에서 더 높았다(7.7% 대 4.9%; 위험비 1.59).부작용 발생률도 레테플라제에서 더 높았다(91.6% 대 82.4%; HR 1.11).연구진은 "증상 발병 후 4.5시간 이내에 허혈성 뇌졸중이 발생한 환자 중에서 레테플라제는 알테플라제보다 우수한 기능적 결과를 가져올 가능성이 더 높았다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자 아스피린‧디피리다몰 복합제에 두개내출혈 등의 이상반응이 추가된다. 19일 식품의약품안전처는 미국 FDA의 아스피린‧디피리다몰 복합제 관련 안전성 정보에 대한 검토 결과 허가 변경안을 마련했다. 디피리다몰(Dipyridamole) 성분은 혈액응고 작용을 억제하는 항혈전제로 유사한 효능의 아스피린과 병용했을 경우 출혈 위험성을 증가시킬 수 있다. 허가사항 이상반응 항에는 두개내출혈이 추가됐다. 두개내출혈은 뇌출혈, 지주막하출혈, 경막하출혈, 경막외출혈 등 두개내의 모든 출혈을 총칭한다. 혈액 및 림프계 항에도 자색반 반응이 추가됐다. 자색반은 내출혈로 말미암아 피부 조직 속에 나타나는 자주색의 멍을 의미한다. 주로 혈소판 감소성과 혈소판 기능 이상성, 혈관성이 있다. 해당 품목은 ▲초당약품공업 아디녹스캡슐 ▲현대약품 디피아녹스서방캡슐 ▲명문제약 명문디피린서방캡슐 ▲고려제약 스트록스타서방캡슐 ▲제일약품 아피다몰서방캡슐까지 5개다. 식약처는 내달 3일까지 의견조회를 거쳐 허가를 변경한다는 계획이다.

메디칼타임즈=정희석 기자 메드트로닉 스텐트 리트리버 ‘솔리테어’(Solitaire)의 효과와 우수성을 재확인한 메타분석 결과가 나왔다. 뇌졸중 학술지 ‘스트로크’(Stroke)에 지난 2월 게재돼 국제뇌졸중학회에서 발표된 메타분석 결과, 솔레테어를 기존 약물치료와 병행할 경우 뇌졸중 환자의 기능상 예후가 현저히 개선된 것으로 밝혀졌다. ‘SEER’로 명명된 이 메타분석 결과에 따르면 80세 이상 환자에서 사망률이 크게 감소(20% vs. 40%) 한 것이 확인됐다. SEER 연구는 뉴잉글랜드저널오브메디슨(NEJM)에 지난해 실린 4개 글로벌 임상연구(SWIFT PRIME·REVASCAT·EXTEN D-IA·ESCAPE) 결과를 종합 평가했다. 이 연구는 총 787명 환자 대상의 무작위 임상연구와 여기서 나온 데이터를 대상으로 한 최초의 글로벌 메타 분석이다. 이를 통해 치료 후 90일 시점에서 솔리테어로 치료받은 급성 허혈성 뇌졸중 환자들이 약물 치료만을 받은 환자에 비해 독립적 기능 개선(mRS 0-2) 측면에서 우수(54% vs. 31.5%)한 것으로 나타났다. 또 80세 이상 건강상태가 좋은 환자에서 임상적·통계적으로 의미 있는 절대 사망률 감소(20%)가 확인됐다. 특히 솔리테어를 통한 시술과 약물치료를 병행한 환자 5명 중 2명꼴로 기능적 예후 개선이 입증됐다. 호주 멜버른 대학 브루스 캠벨(Bruce Campbell) 박사는 “SEER 연구는 솔리테어와 같은 스텐트 리트리버를 통해 기대할 수 있는 혜택을 확인해 준다”며 “개별 임상연구를 통해서는 혜택이 명확하지 않았던 결과들을 해석할 수 있게 하는 중요한 혜안을 제시했다”고 평했다. 그는 “메타분석을 통해 80세 이상 환자에서 현저한 사망률 감소를 확인했으며 약물치료를 받을 수 없거나 치료가 어려운 부위 혈관이 막힌 환자에 있어서도 솔리테어가 대안이 될 수 있음이 분명해졌다”고 강조했다. 이번 연구 분석은 증상발현부터 혈류 재개통까지 시간 지연이 허혈성 뇌졸중 환자의 정상적 기능회복 가능성을 낮춘다는 시간과 임상적 결과 간 상관관계를 잘 보여 주고 있다. 캐나다 캘거리 대학 마양 고얄(Mayank Goyal) 교수는 “솔리테어를 통한 치료는 합병증 발현과 두개내출혈 위험을 성공적으로 낮춰준다”며 “이번에 분석한 데이터는 보건의료계, 국가 및 병원 등에서 보유한 광범위한 샘플들에 대한 대표성을 띠고 있어 세계 각국의 다른 보건의료 시스템에서 적용 가능하다”고 밝혔다. 한편, 솔리테어는 서혜부를 통해 막힌 뇌혈관에 접근할 수 있는 미세한 크기의 카테터를 사용하며, 즉시 혈류를 회복하고 뇌졸중을 일으키는 혈전을 체외로 끌어낸다.

메디칼타임즈=손의식 기자 한국베링거인겔하임(대표 더크 밴 니커크)은 혈전용해제 '액티라제®'(성분명 알테플라제, rt-PA)가 국내 급성 허혈성 뇌졸중 환자들을 대상으로 최초 증상 발현 후 4.5 시간 이내 사용 시, 유효성과 안전성을 국내 환자 데이터 분석 연구결과를 통해 확인했다고 18일 밝혔다. 지금까지 4.5시간까지의 효과와 안전성을 입증한 ECASS 3등 연구 대부분 서양 환자를 대상으로 실시된 반면 한국인을 대상으로 한 체계적인 임상데이터는 발표되지 않았었다. 반면 이번 연구로 급성 허혈성 뇌졸중 증상 발현 후 기존의 3시간 이내에서 1.5시간 늘어난 4.5시간 이내의 투약이 한국인을 대상으로도 유효성과 안전성이 확보됨을 확인했다. 이번 연구는 총 12개 종합병원에서 급성 허혈성 뇌졸중 진단을 받고, 최초 증상 발현 후 3시간 이내, 또는 3시간에서 4.5시간 사이에 액티라제®를 투여받은 환자 723명의 데이터를 분석한 결과이다. 총 723명의 환자 가운데 616명 (85.2%)은 발병 후 3시간 이내 액티라제®를 투여 받았고, 107명 (14.8%)의 환자들은 3시간에서 4.5시간 사이에 투여 받았다. 액티라제®의 효과를 평가하기 위해 뇌졸중 장애 측정척도인3개월 mRS(modified Ranking Scale) score 를 평가한 결과, excellent outcome (mRS 0-1)과 good outcome (mRS 0-2)의 비율이, 3시간 이내에 투여 받은 환자 군에서는 각각 42.9%, 55.7%, 3~4.5시간 내 투여 받은 환자 군은 각각 39.3%, 48.6%였다. 안전성 척도인 ECASS 3 기준 증후성 두개내출혈 (SICH, Symptomatic Intracranial Hemorrhage)의 발병률은 3시간 이내 투여 받은 환자 군에서 3.1%, 3~4.5시간 투여 받은 환자 군에서 4.7%로 나타났다. 액티라제® 3시간이내 투여 군에서 3~4.5시간 투여 군보다 혈전용해술의 효과와 안전성이 더 좋았지만 여러 요인을 보정하였을 때 두 환자군 사이의 유의한 차이는 없었으며, 3~4.5시간군이 더 늦게 치료한 것을 고려하면 3~4.5시간대의 액티라제® 투여는 한국 환자의 임상진료 상황에서도 안전하고 효과가 있다는 것이 연구의 결론이다. 연구 책임자인 인제의대 일산백병원 홍근식 교수(대한뇌졸중학회 홍보이사)는 "한국인을 대상으로 한 이번 연구를 통해 액티라제가 국내 환자들을 대상으로도 급성 허혈성 뇌졸중 발현 후 4.5시간까지 효과와 안전성이 있음을 확인했다"며 "현재 급성 허혈성 뇌졸중에서 뇌 손상을 줄여 환자의 예후를 개선시킬 수 있는 것으로 입증된 유일한 치료는 혈전용해술이다. 급성 허혈성 뇌졸중 증상 발병 후에는 최대한 빠른 시간 안에 병원에서 혈전용해술 치료를 받는 것이 무엇보다 중요하다"고 말했다.

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자미 식품의약품국(FDA)이 경구 항응고제 다비가트란(상품명 프라닥사, 베링거인겔하임)의 안전성 경고를 발표했다. 미FDA는 미국의료보험제인 메디케어 데이터를 이용해 독자 조사한 결과, 다비가트란(75, 150mg) 투여 환자에서 허혈성뇌졸중, 두개내출혈 및 사망위험은 감소했지만 소화관출혈 위험은 높아졌다고 밝혔다. "시판후 조사보다 정확해" 미FDA는 이번 조사에 대해 약물 판매 후에 실시하는 시판 후 조사와는 달리 메디케어에 등록된 좀더 고령이고 많은 수의 다비가트란 또는 와파린을 신규 사용자를 대상으로 한 만큼 정확도가 높다고 설명했다. 미국 메디케어 데이터에서 나타난 비판막성심방세동에 대한 프라닥사/와파린 신규 사용례의 각종 사고위험 비교. 이 분석에서는 프라닥사의 용량(75mg, 150mg)별로 나누지 않았다(미 FDA 보도자료) 뇌졸중·사망위험 줄고, 소화관출혈 증가, MI위험도 상승 안해 65세 이상 13만 4천명을 대상으로 한 이번 분석 결과에 따르면 다비가트란군에서는 와파린군에 비해 허혈성뇌졸중과 두개내출혈, 사망 위험은 낮아졌다. 표. 미국 메디케어 데이터에서 나타난 비판막성심방세동에 대한 프라닥사/와파린 신규 사용례의 각종 사고위험 비교 *이 분석에서는 프라닥사의 용량(75mg, 150mg)별로 나누지 않았다(미FDA 보도자료) 반면 주요 소화관출혈 위험은 높아졌다. 심근경색(MI) 위험은 같았다[표]. 미식품의약국(FDA)은 이번 조사에서 "MI 결과를 제외하고는 다비가트란 승인 당시의 임상시험 결과와 같다"고 평가했다. MI의 경우 RE-LY시험을 비롯해 여러 신규 경구항응고제가 포함된 메타분석 등에서 와파린 보다 위험할 수 있다고 보고됐었다. 다만 이번 조사에 앞서 실시된 시험적 조사에서는 다비가트란 신규 사용례는 와파린 신규 사용례 보다 소화관출혈과 두개내출혈 위험이 줄어든 것으로 나타났다고 FDA는 설명했다. 이 조사는 이번 메디케어 데이터 조사에 비해 65세 이상 환자의 비율이 적고, 교란인자를 조정하기 어려워 결과에 영향을 주었을 것으로 미FDA는 보고 있다. 한편 미FDA는 최신 지견에서도 다비가트란의 위험 대비 효과가 우수한 만큼 첨부문서를 변경하지는 않을 계획이다. 또한 이번 제시된 조사 결과는 향후 문헌에 보고할 예정이다.

메디칼타임즈=김재연 수원지방법원 민사7부는 최근 임신 29주째에 신생아를 출산했으나 저산소증으로 뇌성마비가 일어나자 이에 대한 의사의 과실을 물어 산모와 가족들이 제기한 손해배상청구소송에서 가족들의 손을 들어줬다. 호흡곤란증후군이 발생한 경우 우선 앰뷰 배깅, 기관 삽입 등을 통해 산소를 공급해야 함에도 단순히 산소마스크만 씌운 상태에서 대학병원으로 이송하면서 상당시간동안 태아를 저산소증인 상태로 방치했다 출산 후 응급조치를 게을리 해 신생아에게 큰 피해를 입힌 만큼 아기와 가족들에게 그에 대한 보상을 해줘야 한다는 것이 법원의 판단이다. 하지만 태아의 두개내출혈 등 두부손상이 제왕 절개 수술에 의한 경우, 분만 당시 의사의 과오에 의한 것으로 볼 수 없으며, 자발 호흡이 유지 되고 있다면 호흡 곤란 증후군이라 할지라도 반드시 기관 삽관 후 앰뷰 배깅을 해야 되는 것은 아니고, 기관 삽관여부는 의사의 판단에 속하는 부분이며, 신생아는 출산 직후부터 호흡곤란증후군의 증상을 보였고 이에 의료진은 태아에게 산소마스크를 씌우고 대학병원으로 이송했다면 전원의무를 위반 했다고 볼 수 없다고 여겨진다. 더구나 신생아는 이송 직후부터 계속해서 호흡곤란증후군을 보였고 이에 대학병원 의료진이 뇌 초음파를 촬영한 결과 양측 뇌에 출혈이 일어난 것으로 확인되었다면 제왕 절개 수술에 의한 분만인 경우 뇌출혈이 분만 손상으로 나타나는 경우는 뇌성마비의 원인이 분만 손상이 아닌 미숙아의 불가피한 출혈인 경우가 많다. 미숙아에서 올수 있는 뇌출혈 소견이 뇌실내 출혈 ( intraventricular hemorrage) 인 경우로 출혈 부위가 뇌실 주위로 이는 혈관 분포가 풍부하고 지주조직이 약한 미분화된 혈관을 가지고 있어 미숙아는 뇌 혈류량의 변동으로 germinal matrix 를 가지고 있으며, 미숙아에서 흔히 동반되는 호흡 곤란 증, 저산소증, 혈압의 변동 및 이의 치료 과정에서 뇌 혈류량의 심한 변화가 야기되므로 , 미숙아에서 뇌실 주위- 뇌실 내 출혈이 호발 한다. 출생 시 체중이 적을수록 빈도가 높고 출생 시 체중이 500g~ 750g 인 미숙아의 60%~70% , 1000g ~1500g 인 미숙아의 10%~20%에서 일어나며, 출혈 시기는 대부분3 일 이내인 경우가 많다. 산모는 임신 29주째 조기진통이 와 병원을 찾았고 30주째에 양막이 터지자 의료진은 항생제를 투여하며 임신을 유지시켰으나 몇 시간 뒤 응급 환자에 대한 불가피한 제왕절개로 분만을 시행하였다면, 당해 의료진의 시설 내에서 최선의 주의의무를 다해서 진료에 임했다고 본다. 결국 병원이 호흡곤란증후군이 일어난 신생아에게 응급조치를 제대로 하지 않아 뇌성마비가 일어났다고 보는 것은 채증의 법칙에 위배된 판단으로 여겨진다. 재판부의 “'특히 산모는 자궁근종이라는 질환을 가지고 있어 고위험군 산모였으며 29주째 조기진통이 온 만큼 미숙아 출산에 대비해 상급병원으로 전원 시킬 필요가 있었지만 B산부인과는 그에 대한 대비를 전혀 하지 않았고 이로 인해 신생아가 적절한 치료를 받지 못했다”는 재판부의 판단에 문제를 제기 하고자 한다. 의료행위는 의료법에 의해 정당한 이유 없이 이를 거부하지 못한다. 아무리 심각한 환자라도 의사 입장에서는 일단 어떤 형식으로든 진단과 치료를 강요당한다. 즉, 강요당하는 위험성을 안고 있다는 것이다. 특히 응급 상황이라면 더욱 그렇다. 그래서 응급 환자를 치료를 해주지 않아도 분쟁이 생기고, 치료를 해주어도 결과가 좋지 않으면 분쟁에 휩싸이게 되는 경우를 의료 과오로 보고 의사의 주의 의무위반으로 보는 것은 부당하다고 본다. 현실적으로 인큐베이터가 있는 병원이 현행 의료 수가로 적자 운영 할 수밖에 없어, 전국적으로 인큐베이터가 필요한 신생아실이 절대적으로 부족하여 개인 병원에서 전원 할 병원이 없어 불가피하게 응급 상황에서 분만 할 수 밖 에 없는 경우가 발생 되는 우리나라의 의료 현실을 도외시한 판단으로 본다. "의료과오"란 의료인이 의료행위를 함에 있어서 통상의 의료인이 기울여야 할 업무상의 필요에 의한 주의를 게을리 하여, 그 결과로 환자에게 손해를 입히는 것을 말한다. 하지만, 주의를 충분히 기울이고 최선을 다했음에도 불구하고 예기치 못한 결과가 발생하는 경우라고 본다. 모든 조기 진통으로 오는 산모들이 이번 사건의 경우와 같이 양수 파수가 동반 되지 않고 약물치료로 통상적으로 산부인과 병의원에서 입원 치료하는 진료임에 비추어 양수파수를 예측하지 못하였다고는 하나 양수 파수는 예측하기 곤란한 불가항력적인 상황으로 의사의 주의 의무 위반으로 볼 수 없다. 진료 당시의 의학 수준, 의료제도, 시설이나 인력과 같은 의료 환경, 환자의 특이 체질 등을 고려해서 의사가 할 일을 다 했다면 그 결과가 좋지 않았더라도 의사에게 과오(과실)가 있다고 단정해서는 안 된다. 상급심의 현명한 판단을 기대해 본다.

메디칼타임즈=김계환 변호사 최근 ‘현대판 고려장’이니 ‘해외 고려장’이니 하는 말이 유행할 정도로 자식들에 의해 늙은 부모가 유기되는 일이 비일비재하다. 비단, 자식에 의한 부모의 유기뿐 아니라, 거동을 하지 못하거나 정신질환이 있는 환자를 가족들이 유기하는 일도 적지 않다. 그리고 이러한 속칭 ‘현대판 고려장’을 가장 많이 경험하는 곳 중의 하나가 병원이 아닐까 한다. 부모를 요양병원에 입원시켜두고, 자식들이 찾아오지도 않다가 아예 어느 순간부터는 진료비조차 내지 않거나, 심지어는 자식들이 연락처도 바꾸고 이사를 가버려 찾을 수도 없었던 경험이 의료계에 종사하는 사람이라면, 한두 번쯤은 있을 것이다. 실제로 최근에 비슷한 상담을 한 적이 있는데, 남편이 만성신부전, 두개내출혈 등으로 치료를 받아야 하는 처를 병원에 입원시켜 두고, 처음 2개월 동안은 치료비 중 일부를 지급하더니 이후 연락처를 바꾸고 종적을 감추었고, 자녀들마저 연락을 받지 않는가 하면, 입원서약서에 기재한 주소지로 발송한 내용증명도 반송되어 온 사례가 있었다. 해당 병원 직원이 직접 남편의 주소지로 찾아가 보기도 했지만, 문이 잠겨 있고 당사자를 만나지도 못하고 돌아와야 했다. 문제는 자식이나 가족들에 의해 병원에 버려진 환자들은 대부분 혼자서는 생활을 유지할 수 없는 사람이 대부분이어서, 가족들이 환자를 인수해 가지 않는 이상 병원이 임의로 환자들을 강제 퇴원시키기도 어렵고, 결국 병원은 진료비도 제대로 받지 못하는 상태에서 이들을 계속 치료하거나 보호해야 하는 피해를 고스란히 떠안고 있다는 점이다. 그럼에도, 그동안 병원들은 이러한 문제에 대하여 적극적으로 대처하지 못하여 왔다. 진료비 채무에 대하여 입원 당시 연대보증을 하였더라도, 연대보증인이 잠적해버려 현실적으로 진료비를 받을 방법이 없고, 다른 가족들에게는 진료비를 청구할 만한 법적인 근거가 없을 것이라고 생각한 때문일 것이다. 그러나 아예 대처방안이 없는 것일까? 변호사인 필자의 생각으로는 상당수의 경우 병원이 피해를 그대로 감수하고 있을 이유가 없다고 생각된다. 경우에 따라서는 민ㆍ형사상의 조치에 의해 보호를 받을 수 있기 때문이다. 예컨대, 진료비를 지급할 것처럼 병원 측을 기망하여 가족을 병원에 입원시킨 때에는 경우에 따라 형법상 사기죄가 되는 경우도 있을 수 있고(물론 이러한 모든 경우가 사기죄가 성립되는 것은 아니고, 이외에도 여러 가지 제반 사정을 검토해 보아야 한다), 연대보증을 하지 않은 가족의 경우에도 부양의무가 있는 직계혈족, 배우자 동거하는 친족의 경우에는 진료비채무를 면한 것에 대한 부당이득반환청구나 구상금청구의 가능성도 고려해 볼만하다. 이외에도, 정당하게 진료비를 받아낼 수 있는 방법으로 생각해 볼 수 있는 방안은 더 찾아낼 수 있고, 필자 역시 이에 대한 고민을 하고 있는 중이다. 요즘 언론매체에 노인장기요양보험이 도입된다는 보도가 나감과 동시에 자식들의 도덕불감증을 키워 ‘현대판 고려장’을 조장할 위험이 있지 않느냐는 우려의 목소리가 나오고 있다. 제도의 도입 필요성에는 공감하면서도, 이런 우려가 나올 정도로 사회적으로는 심각한 문제가 아닐 수 없다. 병원은 가족들에게도 버림받은 환자를 떠안아야 하는 자선단체가 아니다. 병원이 버림받은 환자를 보호하고 요양하는 공익실현을 한다는 긍정적인 면(?)을 더 중시한다면 몰라도, 병원의 재정을 고려한다면, 특히 병원이 적절한 대응을 하지 않으면 않을수록 ‘현대판 고려장’의 장소로 병원을 이용하는 사례는 더욱 증가할 것이 분명하다는 점을 고려한다면, 이제 병원들이 취해야할 태도는 명확해진다. 문의 : 종합법률사무소 서로 02-3476-3000 www.seolaw.net