메디칼타임즈=임수민 기자요양병원에서 근무하는 한의사를 비상근인력으로 허위신고해 요양급여 등을 부정수급한 의사 A씨에 대한 업무정지 40일 처분은 정당하다는 법원 판단이 나왔다.1일 법조계 등에 따르면 서울고등법원 제1-3행정부(재판장 이승한)는 의사 A씨가 보건복지부장관을 상대로 제기한 업무정지처분취소소송을 기각했다.요양병원에서 근무하는 한의사를 비상근인력으로 허위신고해 요양급여 등을 부정수급한 의사 A씨에 대한 업무정지 40일 처분은 정당하다는 법원 판단이 나왔다.의사 A씨는 목포시에서 B요양병원을 공동개설해 운영한 의사로, 보건복지부 장관은 2018년 10월 15일부터 5일 동안 2016년 4월 1일부터 2017년 3월 31일 및 2018년 6월 12일부터 8월 31일까지 총 15개월을 지정해 현지조사를 실시했다.그 결과, 이들이 의사등급을 허위로 신청해 요양급여 및 의료급여비용을 부정수급했다는 사실을 밝혀냈다.의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제에 따르면, 의사등급은 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 산정돼야 한다. 시간제 또는 격일제 의사의 경우는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정한다.하지만 A씨는 비상근인력인 한의사 C씨가 2015년 12월 23일부터 2016년 11월 15일까지 주 1~3일, 20시간 미만으로 근무해 의사등급이 2등급임에도 1등급으로 상향해 요양급여 및 의료급여비용을 청구했다.이들이 부정수급한 요양급여비용은 1억3998만원, 의료급여비용은 4311만원에 달했다.보건복지부장관은 의사 A씨에게 40일간의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.그는 억울함을 호소하며 처분의 취소를 구하는 행정심판을 청구했지만, 중앙행정심판위원회는 청구를 기각했다.A씨는 "C씨는 평일 근무 시 조기 출근 및 점심시간 근무, 퇴근시간 이후 근무 등을 통해 1일 8시간을 초과하고 토요일 근무 4시간을 합산하면 주 3일 이상 20시간 근무 요건을 충족한다"며 "당직근무까지 포함하면 넉넉히 0.5인분인 비상근의사에 포함된다"고 주장했다.또한 "40일 업무정지처분은 병원을 실질적으로 폐업해야 하는 불이익이 초래된다"며 "입원환자 140명은 노환의 중증 환자들이 대부분인데 전원 과정에서 건강상 위해가 생길 수 있다"고 강조했다.하지만 재판부는 이들의 주장을 받아들이지 않았다.서울행정법원은 "B병원은 상근 한의사는 월 600만원, 격일제 근무 한의사는 월 270만원의 급여를 지급하는데 C씨는 2015년 12월부터 2016년 8월까지 급여를 받은 내역이 없고, 2016년 9월 100만원, 2016년 10월부터 2017년 2월까지 월 200만 원의 급여를 받았다"고 설명했다.이들은 "그는 기존에 근무하던 병원이 있었는데 A씨의 부탁에 따라 한의사인력이 부족해 B병원에서도 근무를 시작했다"며 "근무 경위 및 월급 지급 사실 등을 비춰볼 때 B병원에서 충분한 시간 동안 근무했다고 보기 어렵다"고 판단했다.이어 "C씨의 근무시간은 월, 수요일 각 7시간, 토요일 4시간이었던 것으로 보는 것이 합리적"이라며 "일부 추가적인 진료행위가 있었더라도 비고정적인 진료시간까지 근무시간으로 산입하는 것은 일정 수준 이상 근로시간이 고정적으로 확보된 의사인력에 급여비용을 가산하려는 제도 취지에도 반하는 것"이라고 강조했다.2심 재판부 또한 1심 재판부인 서울행정법원의 판단이 정당하다고 보며, 항소를 기각했다.※ 해당 판결문은 이곳을 누르면 연결되는 사이트에서 신청 후 확인하실 수 있습니다.

메디칼타임즈=이창진 기자 불법 리베이트 제약사가 5년 내 재적발되면 해당 약제의 요양급여 비용을 사실상 전액 과징금으로 토해내야 할 것으로 보인다. 보건복지부는 18일 국무회의에서 이 같은 내용을 골자로 한 국민건강보험법 시행령 일부개정령안 등을 의결했다고 밝혔다. 이번 개정령안은 의약품공급자가 약사법을 위반해 판매 촉진을 목적으로 의료기관 등에 금전, 물품 등의 경제적 이익을 제공한 약제의 요양급여지용 상한금액을 감액하는 제도 도입과 요양급여 적용 정지처분을 갈음하는 과징금 최대 부과기준을 상향 조정하는 모법 개정(2018년 3월 27일 공포, 9월 28일 시행)에 따른 후속 조치이다. 의결된 개정령안은 금전과 물품 제공으로 약사법을 위반한 제약사와 도매상의 환산 부당금액이 1억원 이상일 경우 1차 위반 시 약제 요양급여비용 상한금액의 100분의 20, 2차 위반 시 100분의 40을 감액할 수 있도록 명시했다. 과징금도 대폭 상향했다. 요양급여 적용 정지 처분을 갈음해 과징금을 부과하는 경우 종전 정지 기간별 해당 약제로 발생한 요양급여 비용 총액에 100분 15부터 38까지 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 했다. 이번 개정령안은 100분의 10부터 51까지로 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과하고, 과장금이 부과된 날부터 5년 이내 다시 과징금 부과대상이 되는 경우 100분의 55부터 97까지 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과할 수 있도록 명시했다. 더불어 요양기관 업무정지 처분 기준도 월평균 부당금액 하한선을 15만원에서 20만원으로 상향 조정하고, 종전 7개 월평균 부당금액 구간을 13개 구간으로 세분화했다. 또한 요양기관이 부당 청구한 사실이 적발되기 전에 복지부에 자진 신고하면 업무정지 기간 또는 과징금 금액을 감경하거나 면제하는 조항도 포함됐다. 국무회의는 사전 의료광고 심의 세부규정을 정한 의료법 시행령 일부개정령안도 가결했다. 개정 의료법에 따라 9월 28일부터 시행되는 의료광고 사전 심의제도 중 의료광고 자율심의 대상에 전년도 말 기준 직전 3개월 간 일일 평균 이용자 수가 10만명 이상인 사회관계망 서비스(SNS)를 제공하는 광고매체를 추가했다. 또한 의사회와 소비지단체는 의료광고 심의 업무를 처리할 수 있는 1개 이상의 전담부서와 의료 또는 광고 관련 학식과 경험이 풍부한 사람을 포함해 3명 이상 상근인력 및 전산장비와 사무실을 갖춰야 한다. 소비자단체의 경우, 공정거래위원회에 등록하고 설립 목적 및 업무범위에 의료 또는 광고 관련 내용을 포함한 단체로 명시해야 한다. 위반사실 공표와 정정광고 명령은 복지부장관 또는 지자체장이 의료인 등에 위반사실을 공표 또는 정정광고를 명할 때 위반행위 내용 및 정도, 위반행위 기간 및 횟수 등을 고려해 공표 또는 정정광고 내용, 횟수, 크기, 매체 등을 정해 명해야 한다. 다만, 의료광고 민간 자율심의기구가 운영하는 심의위원회와 협의해 정할 수 있도록 규정했다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 그동안 약국을 대상으로만 진행했던 요양기관 서면조사를 의료기관에까지 본격 확대한다. 우선 5월 안으로 혈액투석액 사용량 초과 청구기관을 대상으로 서면조사를 진행하기로 했다. 13일 심평원에 따르면, 이 같은 내용이 포함된 '5월 요양기관 현지조사 계획'을 확정, 일선 요양기관에 안내했다. 앞서 심평원은 현지조사의 공정성·투명성 제고, 요양기관의 행정적 부담 완화 등을 위해 올해부터 매월 진행되는 현지조사의 대한 전반적인 시행계획을 공개하고 있다. 이에 따라 심평원은 5월 동안 총 65개의 요양기관을 대상으로 현장 현지조사를 진행할 계획임을 공개했다. 구체적으로 종합병원 1개소, 병원 14개소, 치과병원 1개소, 요양병원 5개소, 의원 25개소, 한의원 16개소, 약국 1개소, 치과의원 2개소 등이다. 이들 요양기관을 대상으로 심평원은 ▲입·내원일수 거짓 및 증일청구 ▲본인부담금 과다징수 ▲비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 ▲실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓 청구 ▲미근무 비상근인력 따른 부당청구 ▲의약품 대체청구, 급여기준 초과 등을 중점적으로 조사한다는 방침이다. 여기에 심평원은 요양기관에 직접 나가서 진행하는 현장 현지조사뿐 아니라 서면조사도 병행하기로 했다. 서면조사의 경우 지난 3월부터 본격 진행되고 있는 현지조사 유형. 현지조사반이 요양기관을 방문하지 않고 자료를 제출받아, 요양급여 비용의 적법성을 조사하는 방법이다. 주목되는 점은 계속 약국을 대상으로 실시했지만, 이번 달은 의료기관을 대상으로 실시한다는 점이다. 실제로 지난 3월과 4월 심평원은 '약국 조제료 야간, 공휴 가산 산정기준 위반'이 의심되는 약국 20개소를 대상으로 서면조사를 진행하는 한편, 취재 결과 이를 통해 상당수의 약국의 부당청구 사실이 드러났고, 해당 약국들은 위반사항에 대한 요양급여비 환수 처분을 받았다. 심평원 측은 "혈액투석액 사용량 초과청구 기관 20개소를 선정해 서면조사를 진행하기로 했다"며 "구체적으로 병원 7개소, 요양병원 3개소, 의원 10개소를 선정, 서면조사를 진행하기로 했다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. 먼저 이달 13일부터 25일까지는 건강보험심사평가원의 현지조사가 진행됩니다. 조사대상은 총 80개소(현장조사 70개소)로 병원 6곳, 요양병원 13곳, 한방병원 3곳, 치과의원 4곳, 의원 36곳, 한의원 5곳, 약국 3곳이 대상입니다. 현지조사 대상은 ▲입내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수 ▲비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 ▲미근무 비상근인력 따른 부당청구 ▲의약품 대체청구, 급여기준 초과 등을 기준으로 선정했다고 하니 해당 항목의 점검 잊지 마세요. 페그인터페론 베타-1a 성분의 주사제가 신규 등재 예정되면서 동일 계열 약제의 급여기준, 교과서, 가이드라인 등을 참고해 동일급여기준이 설정됐습니다. 이달 인터페론 β-1a 주사제(품명: 레비프프리필드주사, 레비도즈프리필드펜, 아보넥스주 등) 페그인터페론 β-1a주사제(품명 : 플레그리디펜주)의 변경 고시를 보면 투여 중지 기준은 1) 신경과전문의가 진찰하여 12개월 이내에 2회의 심한 손상이 유발되는 재발이 있는 경우 2) 6개월에 걸쳐 관찰할 수 있는 손상이 증가하는 이차적인 진행 상태 3) 6개월간 지속적으로 보행 능력이 나빠져 걸을 수 없을 때 중지기준에 해당하지 않는 경우에는 투여기간의 제한 없이 계속 투여를 인정합니다. 염화스트론튬(Strontium chloride, Sr-89)(품명 : 메타스트론주)도 식약처 의약품 문헌 재평가 결과 등을 참조해 급여기준 고시가 변경됐습니다. 가. 투여대상호르몬요법에 실패한 이차골전이 전립선암 나. 투여조건골스캔(Bone scan)에서 Hot lesion을 보이는 다발성 골전이암으로서 기존의 다른 치료방법으로 통증 치료가 곤란한 경우에만 급여가 인정됩니다. 다만, 위 내용에 해당되더라도 ▲혈소판감소증(6만 이하) 또는 골수기능 저하증(백혈구(WBC) 2,400 이하)이거나 ▲예상 수명이 3개월 이하인 말기암 환자이거나 ▲카르노프스키 활동지수(Karnofski performance status scale) < 60% 등 의학적으로 타당하지 아니한 경우 요양급여는 인정되지 않아요. 다음은 비결핵항산균 감염이 확인된 환자에게 장기 투여된 아미카신주의 심의 사례입니다. 58세의 남성 환자 A씨는 결핵 의심 소견으로 B병원에 내원, 항산균배양검사 결과 마이코박테리아 감염증으로 확인됐습니다. 흉부 X-ray에서 섬유공동이 동반돼 경구약과 주사제 치료가 필요하다는 설명을 듣고 연고지에 있는 병원으로 내원을 했습니다. 의사는 A 환자에게 아지스로마이신, 리팜피신, 에탐부톨 경구제와 함께 황산아미카신이 월 22회 이상 장기간 병용 투여했습니다. 현행 요양급여 기준은 항생제, 스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력, 투약력 등을 고려해 신중하게 처방 투여해야한다고 규정하고 있습니다. 또 비결핵항산균 치료제는 일반원칙에 의거 "원인균이 미코박테륨아비움복합체인 경우 Macrolide계 경구제, Rifampicin 경구제, Ethambutol 경구제를 병용투여하며, 환자 상태를 고려해 Streptomycin sulfate 주사제 또는 Amikacin sulfate 주사제를 추가 투여한 경우 요양급여를 인정하고 있습니다. 관련 교과서 및 가이드라인 등에서는 MAC 폐질환환자의 경우 Clarithromycin 또는 Azithromycin, Ethambutol, Rifampicin을 매일 투여하는 치료를 권장하고, 보다 심하고 광범위한 병변을 가진 환자, 특히 섬유공동형의 환자는 초기 2-3개월 간 Amikacin 또는 Streptomycin 투여를 고려해야 한다고 권고하고 있습니다. A 환자는 2016년 2월부터 6월까지 4개월간 황산아미카신 주사제가 97일 투여됐으며, 리포덱스정과 아지로신정, 마이암부톨제피정이 120일 처방됐습니다. 7월부터는 경과 변화가 관찰되지 않았는데도(No Interval change) 비경구 항생제와 병용투여는 지속됐습니다. 섬유공동형의 환자는 초기 2-3개월 간 Amikacin 투여를 고려해야 한다고 권고하고 있지만 그 기간을 넘어서는 처방은 적절한 이유가 필요하다는 뜻이죠. 심사평가원은 비경구 항생제와 병용투여를 지속할 타당한 근거가 확인되지 않았다며 현 청구분(2016 7월~9월)에서 황산아미카신 주사제는 인정하지 않는다고 결정했습니다.

메디칼타임즈=문성호 기자실제로 입원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나 비급여로 환자에게 돈은 받고도 진찰료를 이중 청구한 병원들이 건강보험심사평가원 현지조사를 통해 적발됐다. 심평원은 3일 이같은 내용이 포함된 '병원 및 종합병원 부당청구 사례'를 공개했다. 공개된 사례에 따르면 실제로 입원하지도 않은 환자를 입원한 것처럼 꾸며 거짓청구 한 병원들이 적발됐다. A병원은 법원으로부터 입원환자 보험사기로 벌금명령을 받은 일정기간 실제 입원하지도 않은 환자를 입원해 진료한 것처럼 요양급여비용을 거짓청구를 한 것으로 드러났다. B병원은 '각질하 농포성 피부염' 등으로 청구한 환자의 경우 실제로는 미용목적 비급여 시술을 하고 일시에 30만원을 비급여 징수했으나 진찰료를 요양급여비용으로 이중 청구하다 심평원 현지조사를 통해 적발되기도 했다. 또한 의료기관에 영상의학과 전문의가 상근해 판독소견서를 작성하면 10%가 가산된다는 점을 보고 부당청구한 병원도 있었다. C병원은 영상의학과 전문의가 자택에서 PC로 전송 받은 영상자료를 판독해 병원에 전송하는 방법으로 비상근 재택근무를 했음에도 상근했던 것으로 부당 청구한 사실이 드러났다. D병원의 경우 약사가 비상근으로 주3회 근무하는 것처럼 신고했으나 신고된 약사는 근무한 사실이 전혀 없으며, 입원환자에게 의사 자신이 직접 조제한 사실 또한 전혀 없음에도 투약료 및 조제 복약지도료 등을 부당청구하다 심평원에 적발됐다. 이 밖에 E병원은 일정기간 선택진료의사가 직접 진료하지 않거나 부재 시 실시한 진료비 등을 선택진료비로 부당청구했으며, F병원은 물리치료사가 산후휴가 중으로 근무한 사실이 없는데 상근으로 신고해 물리치료를 요양급여비용으로 부당청구하기도 했다. 심평원 관계자는 "선택진료를 담당하는 의사는 직접 진료한 진료행위에 한해 환자 또는 그 보호자로부터 추가 비용을 징수할 수 있는 것"이라며 "장기휴가는 16일 이상 휴가를 의미하며 월을 달리하더라도 연속해 16일 이상이라면 그 기간동안은 가산대상에서 제외된다"고 설명했다.

메디칼타임즈=이창진 기자공급자 단체들이 하반기 건강보험 제도개선을 목표로 공조체계를 구축해 주목된다. 3일 의료계에 따르면, 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 공급자협의회는 최근 부산에서 정례 워크숍을 개최했다. 이번 워크숍에는 간사인 의사협회(간사)를 비롯해 병원협회, 치과의사협회, 한의사협회, 간호협회 및 약사회, 제약협회 등 7개 의약단체 보험 이사 및 실무진이 참석했다. 공급자 단체들이 건강보험 현안에 대한 공조체계를 구축했다 지난달 공단과 2015년도 수가협상 계약체결을 위해 모인 의약단체장 모습. 공급자협의회는 건정심 구조개편과 건강보험 수가결정구조 개선 등 불합리한 제도 개선에 한 목소리를 내기로 의견을 모았다. 공급자들은 이어 각 단체별 아젠다를 제안하고 실행방안을 토의했다. 우선, 의사협회는 건강보험 부정수급 방지대책 시행 정지와 전문평가위원회 운영 개선을 제언했다. 부정수급 방지대책의 경우, 공급자단체들이 지난해 9월 공동 명의 반대의견을 복지부에 전달했음에도 불구하고 강행됐다는 점에서 우려를 표하고 적극 대응하기로 했다. 병협은 병원급 토요휴무가산 확대적용을 제시했다. 협회는 의원급 및 약국의 토요가산 시행 후 요양기관별 형평성 있는 진찰료 가산제가 필요하다면서 복지부에 공문을 전달한다는 입장을 피력했다. 치협은 노인틀니 및 임플란트 본인부담금 30% 적용을, 한의협은 공급자 및 공단 환산지수 공동연구와 노인 외래본인부담 정액제 개선 등 제안했다. 약사회는 비상근인력 차등수가 적용기준 개선과 처방전 내 특정기호 기재 의무화를 제시했다. 현재 파트타임 약사가 약국 2곳에서 근무할 경우, 약국 1곳만 차등수가가 적용돼 상대적으로 다른 약국이 불이익을 받고 있는 상황이다. 처방전 내 특정기호의 경우, 일부 대형병원에서 경증질환 차등적용과 같이 처방전 내 특정기호(V252)를 미기재해 해당 약국이 심사조정 된 경우도 적잖게 발생하고 있은 것으로 알려졌다. 7개 의약단체는 최근 워크숍에서 단체별 아젠다를 토의하고 건정심에 공동 건의하기로 했다. 공급자 측은 병협과 약사회가 제시한 병원급 토요휴무가산 확대적용과 비상근인력 차등수가 적용기준 개선 등에 공감하고 복지부에 공동건의하기로 했다. 치협은 노인틀니 및 임플란트 본인부담금 30% 적용을, 제약협회는 약가 결정구조 개선 등을 각각 제안했다. 공급자단체 관계자는 "한의협이 제안한 노인 외래본인부담 정액제는 의원과 한의원 현안으로 건정심에서 공동대응하기로 했다"면서 "단체별 입장만 생각하지 말고 전문가단체로서 향후 긴밀한 공조체계를 구축하기로 했다"고 말했다.