메디칼타임즈=최선 기자최근 신장 전문의 협진에 대한 권고가 강화되고 있는 가운데 이를 뒷받침하는 연구 결과가 나왔다.새 연구에선 알부민뇨 수치가 정상 범위(30 mg/g 미만)인 사람들도 만성 신장 질환(CKD) 발생 위험을 등한시하기 어렵다는 결론에 이르렀다.알부민뇨 수치가 0에서 증가함에 따라 선형적으로 CKD 위험이 커져 15~30 mg/g 범위의 정상인도 누적 발생률이 약 20%에 달한 것.미국 보스턴 메디컬센터 신장학과 아시쉬 베르마 등 연구진이 진행한 정상 알부민뇨를 가진 사람들의 CKD 위험 연구 결과가 미국내과학회 저널에 2일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-2814).알부민과 같은 혈액 단백질은 신장에서 걸러져 소변으로 배출되지 않지만 신장이 손상되거나 기능이 떨어지면 그에 비례해 소변으로 배출되는 양이 증가한다.하루에 30mg 미만의 알부민이 소변으로 배출되는 것은 정상 범주로, 30 이상부터 300 미만까지는 미세알부민뇨증으로 분류한다.대한신장학회는 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화한 바 있다.대한신장학회는 당뇨병을 가진 고위험군의 경우 30 미만까지는 정상-경도로 판단하지만 30~299은 중등도로, 300 이상은 고도로 평가해 신장 전문가에 대한 협진 의뢰 대상자로 판단하고 있다.국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 신장 전문가에 대한 협진 기준이 확대되는 추세다.연구진은 추정 사구체 여과율(eGFR) 20~70 mL/min/1.73 m2 및 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)이 30 mg/g 미만인 참가자를 대상으로 정상 범위에서의 알부민뇨 변화가 향후 CKD 누적 발생률에 영향을 미치는지 확인하기 위한 코호트 분석에 착수했다.9.8년의 평균 추적 관찰 기간 동안 총 1629명의 참가자 중 182명이 CKD를 경험했다.10년 조정 누적 발생률은 각각 0~5mg/g 미만일 때 8.7%, 5~15mg/g 미만일 때 11.5%, 15mg/g 이상에서 19.5%로 나타났다.알부민뇨 15mg/g 이상인 사람과 UACR 5~15mg/g 미만 및 0~5mg/g 미만인 사람을 비교했을 때 절대 위험 차이는 각각 7.9%, 10.7%로 나타났다.10년 조정 누적 발병률은 기준 알부민뇨 수준에 따라 선형적으로 증가해 정상 범주에 속하는 15~30 mg/g도 CKD 누적 발생률이 약 20%에 달한 만큼 안심하기는 이르다는 것.연구진은 "알부민뇨가 30 mg/g 이상 상승할 때 CKD 위험이 크게 증가한다는 기존의 권고는 임상의들을 오도할 수 있다"며 "이번 연구는 30 mg/g 미만의 고수준의 알부민뇨가 여전히 CKD 진행 및 그에 따른 CKD 환자의 신부전에 대한 위험을 상당히 증가시킨다는 것을 보여준다"고 강조했다.이와 관련 신장학회 관계자는 "알부민뇨 등에서 이상조짐을 보일 때면 이미 늦은 경우가 많다"며 "실제로 초기 신장환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 때 예후가 개선된다는 근거가 쌓이고 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명에 달하면서 당뇨병 대란 경고 목소리가 지속되고 있다. 당초 2050년에나 도달할 것으로 여겨졌던 전망치에서 30년이나 시계가 앞당겨진 것. 불등에 불이 떨어진 건 비단 당뇨병학회뿐만이 아니다.당뇨병으로 인해 발생하는 당뇨병성신증(당뇨병성 콩팥병)이 증가하면서 신장내과 역시 당뇨병 환자 급증에 따른 직접 영향권에 놓이게 됐다.당뇨병이 오래 지속되면 될수록 미세 혈관들의 손상도가 올라가고 덩달아 신장에서 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상돼 단백뇨의 발생 및 결국 신장 기능이 망가지는 당뇨병성 신장질환을 초래하는 것.유미연 교수는 신장전문의 개입의 혜택을 살핀 연구 결과가 축적되고 있어 조기 협진에 대한 인식도가 변할 것으로 전망했다.만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병한다는 점에서 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래하기 때문이다.대한신장학회도 팔을 걷고 나섰다. 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화했다.신장내과 전문의들의 적극 개입 및 역할이 강화된 셈이지만 협진 의뢰 당사자인 타과의 협조없이는 공회전할 수밖에 없다는 점에서 숙제도 떠앉았다. 타과를 설득할 만한 학술적 근거는 무엇일까. 지침 제정 이후 임상 현장의 변화는 어떨까. 대한신장학회 유미연 진료지침위원회 위원(한양대구리병원 신장내과 교수)에게 이야기를 들었다.조기 협진이 이뤄지려면 이에 대한 공감대 마련이 필수적이다. 그런 점에서 이를 뒷받침할 만한 학술적 근거 제시가 선행돼야 한다. 신장에서의 '이상 신호'를 보인 환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 경우 예후가 과연 좋아지는 것일까.유 위원은 "조기 협진을 해야 환자의 예후 개선에 도움이 된다는 인식이 보편화돼야 할 필요성이 있다"며 "일부 연구이기는 하지만 그런 근거들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "신장전문의와 내분비 전문의가 함께 보는 클리닉 운영을 통해 2형 당뇨병 환자나 다른 원인으로 인한 당뇨 환자의 신장 기능의 감소율이 감소하는 것을 확인한 연구가 있다"며 "이는 신장전문의가 신장 기능 저하에 대한 조기 발견과 적절한 관리에 의미 있는 영향을 미친 것으로 풀이된다"고 강조했다.해당 연구는 1형 당뇨병 43명, 2형 당뇨병 127명, 당뇨병과 만성 콩팥병을 가진 30명을 대상으로 당뇨병 신장 클리닉 전후 사구체여과율 변화를 살폈다. 분석 결과 1형 당뇨병 환자의 경우 유사하게 유지됐지만 2형이나 추가 만성 콩팥병 병인이 있는 환자의 경우 그 저하 속도가 더뎌졌다.유 위원은 "올해 초 국내 연구진에 의해 발표된 연구는 당뇨환자는 아니지만 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작한 급성신부전환자에서도 신장 전문의와의 협진이 환자의 예후를 개선하는지를 살폈다"며 "CRRT를 시작할 때 총 2153명의 환자(89.8%)가 신장내과 전문의에게 의뢰됐고 이들은 그렇지 않은 환자 대비 사망률이 절반에 불과했다(HR 0.47)"고 강조했다.그는 "신장학적 상담을 받은 환자들을 상담 시기에 따라 초기와 말기로 구분한 결과 두 그룹 모두 생존율 위험도는 각각 0.45, 0.51로 절반으로 줄었다"며 "이는 신장 전문의의 개입이 환자 사망률 개선에 기여하는 것을 나타낸다"고 설명했다.이어 "초기 신장 전문의의 개입이 급성 신장 손상 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 살핀 2011년 연구에선 지연된 신장내과 전문의 상담이 중환자실에서의 높은 사망률 증가로 이어졌다"며 "급성신부전환자에서 신장 전문의로의 늦은 협진에 따른 예후 악화를 살핀 2016년 연구 역시 이미 잘 알려진 연구"라고 말했다.당뇨병콩팥병 환자에서 신기능이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어져 신장내과에 의뢰된 경우 환자의 사망이 증가했다는 다른 연구 결과 역시 조기 협진의 당위성을 뒷받침한다.신장학회는 알부민뇨가 정상~경도 증가이더라도 사구체여과율이 59 미만부터 협진 의뢰 대상자로 봤다. 사구체여과율이 적극 개입 여부를 판단할 지표이기 때문에 환자의 예후를 위해서라면 너무 늦은 이후 보다는 신기능의 '이상 신호'가 감지되는 시점부터 협진을 고려해 볼 필요가 있다는 뜻이다.실제로 주요 연구 결과들뿐 아니라 국제적인 표준 진료지침 위상을 가진 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)와 미국당뇨병학회(ADA)도 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘려 협진 강화에 무게를 실어준 바 있다.유 위원은 "만성 콩팥병과 당뇨병 환자 수가 계속해서 증가하는 것은 비단 국내에 국한된 문제가 아니라 전 세계적인 현상"이라며 "이로 인해 환자들과 국가적인 의료비 부담이 커지고 있는데도 환자, 의료 전문가, 정책 결정자 등 주요 이해 관계자들 사이에서 인식과 이해 부족으로 크게 주목을 받지 못하는 실정"이라고 지적했다.그는 "그런 까닭에 주요 연구 결과를 바탕으로 KDIGO/ADA가 선제적으로 조기 발견과 예방의 중요성을 강조하고 나섰다"며 "신장전문의의 개입은 신장질환의 진행을 지연시키고 합병증을 최소화하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 예방과 치료 조치를 촉진할 수 있다"고 강조했다.이어 "또한 신장전문의의 개입으로 다른 원인에 의한 신장질환을 배제하거나 새로운 치료 접근 방법을 시도해 볼 수 있다"며 "조기 발견과 치료는 매우 비용 효과적인 개입 전략이기 때문에 치료 비용의 절감과 신장독성 약물 사용의 감소 등 예후 개선은 물론 건강보험 재정 절감의 효과까지 있다"고 환기시켰다.신장학회는 자체적으로 진행한 투석센터의 신장전문의 유무에 따른 생존율 비교 연구 결과로 주목을 받은 바 있다. 실제로 신장전문의가 있는 투석센터에서 유의미한 생존율 향상이 관찰되면서 당뇨병성 콩팥병 분야에서도 이와 유사한 연구가 진행될지 관심이 쏠린다.신장학회가 발표한 사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표. 초기 경증 두 군을 제외하고 모두 협진 대상자로 설정했다. 이와 관련 유 위원은 "정성진 진료지침위원장과 함께 해당 연구 진행 진행에 대해 논의하고 진행 계획을 조율하고 있다"며 "이를 통해 신장전문가와의 조기 협진이 신장 기능 저하에 대한 예방과 치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주고자 한다"고 연구 추진을 예고했다.신장학회가 진료 지침 제정으로 화두를 던진 셈이지만 아직 현장의 변화는 체감하기 어려운 편. 협진이 늦어지는 주요 원인에는 의료진뿐 아니라 환자의 인식도 포함되기 때문이다.유 위원은 "임상 현장에서 신장전문의에 대한 협진이 늦어지는 주요 원인에는 환자의 인식이 크게 작용한다"며 "당뇨병 콩팥병까지 진행된 경우 이미 당뇨 관련 다장기질환을 가지고 있어 여러 분과를 다니고 있는 사례가 많다"고 말했다.그는 "이러한 경우에 추가적인 전문의 또는 다른 분과를 찾는 것이 부담스러울 수 있다"며 "특히 만성콩팥병이 말기콩팥병으로 진행되지 않으면 환자는 증상이나 불편감이 없을 수 있어 신장내과 전문의 권유에 반응이 무딘 편"이라고 설명했다.그는 "이를 해결하기 위해선 만성콩팥병에는 전문가의 조기 개입이 필요하다는 인식 개선이 무엇보다 중요하다"며 "신장학회 홍보위원회에서 유튜브나 버스 광고 등 다양한 매체를 활용해 홍보를 하고 있고 이를 접한 후 병원을 찾는 환자들이 나타나는 등 변화의 조짐이 느껴진다"고 밝혔다.이어 "5월 지침 공개 이후 협진이 실제 증가했는지 여부는 병원 특성이나 진료과의 차이에 따라 다를 수 있지만 개인적으로는 아직까지피부로 느낄만한 변화는 크지 않다"며 "다만 조기 협진의 유익성에 대한 증거가 축적되고 있고, 의사, 환자들의 인식도 변하고 있어 장기적으로는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자초기 경증을 제외한 모든 당뇨병콩팥병 환자를 신장전문의 협진 대상자로 규정한 대한신장학회 진료지침에 반발 목소리가 나오자 신장학회가 진화에 나섰다.비판의 근거가 주로 협진 확대의 임상적 이점에 대한 근거에 집중됐던 만큼 학회는 적극적인 협진의 효용을 살핀 다양한 연구를 공개, 무리한 확대가 아닌 환자의 예후 개선을 위한 조치라고 해명했다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병의 국내 현황부터 혈당감시 조절 목표, 비약물 치료, 합병증 관리 등 당뇨병콩팥병 관련 신규 진료지침 제정의 배경을 설명했다.이날 신장학회는 지난 4월 공개한 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 60 미만, 알부민뇨 30 이상부터 신장전문의에 협진해야 한다는 진료지침 초안을 확정했다.신장학회가 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서의 협진을 못박자 당뇨병학회는 임상적 근거 여부 및 지침개발에서 타과와의 협력 부재 등을 이유로 반발한 바 있다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병 협진 대상자 확대의 임상적 근거에 대해 설명했다.학회는 이번 심포지엄을 통해 타과의 반발을 잠재우고 협력을 이끌어내야 하는 필요성을 고려해 협진 확대의 근거 설명에 상당한 시간을 할애했다.당뇨병콩팥병 진단과 신장전문의 협진 시기를 발표한 유미연 교수(한양대구리병원 신장내과)는 "당뇨병 환자에서 다른 콩팥병 질환의 증후가 없지만 알부민뇨나 추정사구체여과율 감소가 있는 경우 당뇨병콩팥병으로 진단할 수 있다"며 "1형 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년부터 선별검사를 시행하고 2형 당뇨병을 진단받은 시점부터 선별검사를 시행한다"고 밝혔다.그는 "추적검사는 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율을 측정하는 것을 권장한다"며 "문제는 미국에서 이런 검사에 대한 이행률을 조사한 결과 1년 추적관찰 기간동안 추정사구체여과율(eGFR)은 85%, 알부민뇨는 43%에 그친다는 점"이라고 지적했다.유 교수는 "국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 강화되고 있다"고 강조했다.초기에 당뇨병콩팥병에 대한 인지 및 적극적 개입인 예후를 좋게 할 수 있기 때문에 2023년도 당뇨병 적정성 평가기준에 당뇨병성 신증 선별검사 시행률이 모니터링 지표에서 평가지표로 강화되는 등 신장전문의 적극 개입은 최근의 세계적인 흐름이라는 게 그의 판단.유 교수는 "실제로 미국 메이요 클리닉에서 나온 신장전문의 개입의 이점에 대한 연구가 있다"며 "신장전문의가 있는 당뇨병 클리닉을 다녔을 때 제2형 당뇨병 환자와 다른 원인으로 인한 만성콩팥병(CKD) 환자에서 신장 기능의 감소가 통계적으로 유의하게 개선됐다"고 강조했다.해당 연구에서 제2형 당뇨병환자의 경우 당뇨병 클리닉을 다닌 후 MDRD eGFR이 -5.56에서 -3.11로, CKD-EPI eGFR은 -5.64에서 -3.07로 개선됐고 다른 원인 CKD 환자에서도 비슷한 결과가 나타났다. MDRD eGFR은 -6.4에서 0.68로, CKD-EPI eGFR은 -6.5에서 0.91로 개선됐다.퍼센티지/년으로 살펴보면 다른 원인 CKD 환자의 신장기능 감소는 CKD-EPI eGFR 기준 매년 13.3%씩 감소하지만 신장전문의가 개입하면 이를 2.3%로 낮출 수 있다.코크란 체계적 리뷰 결과 역시 조기 협진의 필요성을 뒷받침한다. CKD 스테이지 4(GFR 15~30) 환자의 조기 협진과 늦게 협진한 경우를 비교한 연구에서 사망률, 관리의 질, 투석의 시기에 통계적으로 유의한 임상적 이점을 증명했다.유 교수는 "CKD 스테이지 4기 이후 신장내과에 빨리 협진의뢰하는 것에 대해선 대부분 공감할 것"이라며 "이제는 언제 협진의뢰 할 것인지가 문제로 떠오르고 있고 다양한 연구가 조기 협진의 중요성을 강조하는 추세"라고 설명했다.그는 "알부민뇨가 있거나 eGFR 60 미만으로 감소하거나 구조적 변화가 있을 때인데 CKD를 진단한다"며 "CKD 진단 기준은 GFR 60부터인터 협진 기준은 30~45라고 하면 굉장히 늦은 시기 협진하는 것으로 조기 협진이 신장 예후를 더 좋게 하지 않을까 한다"고 말했다.이어 "GFR에 따른 사망률에서도 차이가 발생한다는 2018년 임상신장저널 연구가 있다"며 "해당 연구에선 추적 관찰 기간을 조정한 경우 eGFR 60 이상일 때와 60 미만으로 떨어졌을 때 협진 시기에 따라 사망 위험도는 최대 2배 차이가 났다"고 밝혔다.올해 공개된 일본의 싱글센터 연구는 CKD 단계별 신장전문의 협진 시기에 따른 신장대체치료(RRT) 발생률을 비교한 바 있다. 해당 연구에서 CKD 3a 단계에서 협진할 경우 RRT의 위험도는 늦춰진 반면 CKD 스테이지 5 환자는 불과 1년만에 RRT 위험도가 절반까지 상승한다.유 교수는 "당뇨병을 전문적으로 보는 의료진도 당뇨병환자의 신장기능이 나빠지는데 언제 신장내과로 보내야 하는지 고민이 많다"며 "현재 기준에서 eGFR이 30 미만이면 다 보내주는데 알부민뇨는 30~300이면서 eGFR이 60 미만인 경우, 알부민뇨가 300 이상 나오는 경우 등 변수가 많다"고 지적했다.그는 "이를 단순화해 eGFR이 60 미만이거나 알부민뇨가 30 이상 2회 측정되면 보내주는 식으로 단순화하면 초기에 보다 적극적으로 환자의 이상 징후를 판단하고 대처할 수 있게 된다"며 "신장학회의 협진 대상자 확대는 환자의 예후 개선을 위한 조치로 이해해달라"고 적극적인 협조를 당부했다.

메디칼타임즈=최선 기자알부민뇨와 사구체여과율을 기준으로 초기 경증을 제외한 대다수의 환자를 협진 대상자로 본 신장학회의 당뇨병콩팥병 진료지침 제정을 두고 신장학회가 정공법을 택했다.늘어나는 당뇨병콩팥병에 대한 대응 및 환자의 예후 개선이 최종 목표인만큼 당뇨병, 내과 전문가들의 협의를 이끌어내기 위한 공감대 형성 작업에 매진하겠다는 것.이달 개최된 당뇨병학회 학술대회장을 찾은 신장학회 임원진은 당뇨병콩팥병 진료지침 제정의 당위성을 설파하는 한편 내달 심포지엄을 열어 취지에 대해 재차 설명한다는 계획이다.이어 당뇨병학회와의 공동 심포지엄 개최나 진료지침에 대한 각 학회의 의견을 들어보는 토론회 개최 등 다양한 의견 교류의 장을 만들어 무엇이 환자를 위한 최적의 방안인지 공론화하겠다는 것이 신장학회의 '큰 그림'.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)에게 원활한 협진의뢰를 가능하게 할 방안에 대해 이야기를 들었다.지난달 말 신장학회는 국제학술대회 KSN 2023를 개최하고 당뇨병콩팥병 진료지침을 공개했다. 지침의 골자는 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장전문의의 개입이 필요한 협진 환자군을 대폭 늘렸다는 점이다.학회가 설정한 협진의뢰 대상자는 전체 18개 카테고리 중 경증을 제외한 16개에 달한다. 당뇨병콩팥병은 태생적으로 당뇨병과 콩팥병이라는 2개 과를 공유한다는 점에서 타과의 협력 없이는 원활한 협진이 불가능할 수밖에 없다.지침에 대한 당뇨병학회의 지지승인(endorsement)이 없었다는 점에서 어떻게 협력을 이끌어 낼 것인지에 대한 과제가 남았다는 뜻. 지침 제정 당일 현장에 있던 당뇨병학회 인사들의 즉각적인 반발이 터져나왔다는 점도 부담감으로 작용하긴 마찬가지다. 이달 신장학회가 당뇨병학회 학술대회장을 찾은 것도 그런 부담감의 발로로 읽힌다.정성진 위원장은 "11일에 광주에서 열린 당뇨병학회 학술대회에 참가했다"며 "저번 달 발표한 신장학회의 신규 진료지침 제정의 이유와 취지, 내용에 대해 설명하는 자리를 가졌다"고 말했다.그는 "지침을 처음 발표했던 자리는 신장학회 국제학술대회 장소였지만 이번엔 당뇨병학회 학술대회 장소였기 때문에 반응은 사뭇 달랐다"며 "역시 사전 협조없이 진료지침이 제정된 것에 대한 성토 비슷한 반응이 많았다"고 밝혔다.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)그는 "이번 지침은 어떻게 하면 당뇨병콩팥병 환자의 예후를 더욱 좋게하고 환자 진료를 잘할 수 있을까 하는 질문에서 시작됐기 때문에 신장학회가 협진을 늘리자고 하는 아젠다를 먼저 던진 것"이라며 "따라서 추후 각자의 견해에서 입장차를 좁혀나가는 작업을 하게된다"고 강조했다.당뇨병학회도 자체적인 당뇨병콩팥병 관련 지침을 가지고 있다. 당뇨병학회의 지침 제정 당시에도 신장학회의 협조를 구하는 과정이 없는 등 그간의 지침 제정은 각 학회의 독자적인 성격이 강했다는 것. 각자 지침을 제정했던 전례에 비춰보면 당뇨병학회의 최근 반발은 당혹스럽다는 게 그의 판단이다.신장학회 입장에서 당뇨병학회의 협진 의뢰 기준은 '클래식'하기 때문에 협진 시기를 앞당기기 위한 논의의 '트리거'가 이번 신규 진료지침이 될 수 있다는 것. 국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문이 환자 전원 대상을 대폭 늘린 것을 볼 때 신장학회의 지침은 국제적인 변화를 선제적으로 반영했다고 판단할 수 있다.정성진 위원장은 "각 학회는 회원들의 권익을 보호하는 측면이 있기 때문에 협진과 관련해 입장이 다른 것은 어쩌면 당연하다"며 "중요한 건 그런 학회의 입장 차, 이견을 어떤 방식으로 좁히고 타협해 나갈 수 있는지에 달려 있다"고 강조했다.그는 "입장이 달라도 환자의 예후 개선이라는 큰 틀에서의 공감대가 있다고 생각한다"며 "협진을 원활히 하기 위해서 당뇨병학회와 주기적인 만남을 갖기로 했다"고 설명했다.그는 "이미 2월 당뇨병학회와 미팅을 가졌고, 4월 진료지침 발표 현장에도 당뇨병학회 인사를 모셨고, 5월엔 본인이 당뇨병학회 학술대회장을 찾아 취지를 설명해 독단적으로 지침을 만들었다는 설명은 맞지 않다"며 "학회 이사장 역시 현장을 찾아 신장학회의 생각을 전달했는데 이런 과정은 단발성이 아닌, 최소 몇 개월 내지 몇 년에 걸쳐 이뤄질 것"이라고 밝혔다.궁극적으로는 환자의 예후 개선에 동의하는 만큼 지침을 둘러싼 잡음은 최적의 진료를 도출하기 위한 진통으로 이해할 수 있다는 것.정 위원장은 "당뇨병학회나 내분비내과 회원들이 큰소리도 내고 다소 언짢은 고성이 오가더라도 충분히 발생할 수 있는 일이라고 생각한다"며 "하지만 환자 예후 개선이라는 공통적인 목표가 있으니까 이런 부분을 감수하면 의견 차이를 좁힐 수 있을 것으로 본다"고 말했다.그는 "그런 방안으로 당뇨병학회와 서로 의견을 교환할 토론의 장이나 공동 심포지엄 개최를 구상하고 있다"며 "토론회의 경우 전체 공개식으로 할지 아니면 지침 개발 관련 인사들만 모여서 의견을 교환하는 방식으로 할 지는 정하지 않았다"고 밝혔다.그는 "실제로 본원 기준으로 당뇨병콩팥병 환자의 협진이 굉장히 신속하게 이뤄지고 있고 초기 조속한 협진이 이뤄졌을 때의 효과를 체감했다"며 "이런 부분을 다른 병원이 시행하는 데 큰 무리는 없을 것으로 판단되고 최근 외국의 연구 논문 방향도 초기 적극적인 협진 의뢰의 긍정적인 부분을 강조하는 경우가 많다"고 강조했다.한편 내달로 예정된 진료지침 관련 심포지엄은 새 지침에 대한 인식 확산용으로 기획됐다.이어 "내달 10일 진료지침 관련 심포지엄을 개최한다"며 "아직 신규 지침에 대해 모르는 회원들이 많아 신장학회 회원들에 대한 정보 전달 위주로 기획한 만큼 당뇨병학회가 참석하지는 않는다"고 말했다.그는 "당뇨병콩팥병과 말기콩팥병 현황부터 신장전문의 협진 시기, 혈당감시 조절 목표 등에 대해 각 지침 항목을 만든 전문가들이 나와 내용을 소개한다"며 "진료지침을 알리는 단계이기 때문에 회원들의 인식도가 올라가고 타과와의 지속적인 논의로 협력이 가시화되면 협진의뢰가 서서히 늘어나는 등 효과가 나타날 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"과학적인 근거가 있습니까?""일종의 입장문으로 이해해 주십시오."대한신장학회의 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 두고 학회간 이견이 나오고 있다. 신규 제정된 당뇨병성 콩팥병 진료지침의 큰 틀은 경증을 제외하고 이상 징후가 보이는 대다수의 환자를 신장내과로 협진의뢰하라는 것.신장학회가 알부민뇨와 사구체여과율 지표를 기준으로 설정한 협진의뢰 대상자는 전체 18개 환자군 중 경증을 제외한 16개에 달한다. 소아청소년의 경우는 더 엄격하다. 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 90 이상, 알부민뇨(mg/g) 30 미만을 제외한 17개 군 모두를 협진 대상자로 본 것.당뇨병성 콩팥병은 태생적으로 당뇨병과 콩팥병이라는 2개 과를 공유한다는 점에서 '협진'과 '협력'이 필요하다. 문제는 이와 같은 협진의뢰 요청이 제대로 동작하냐의 여부. 당뇨병 환자를 주로 담당하는 1차 의료기관이나 내과에서 협진의뢰를 하지 않는 경우 구속력이 없는 신장학회의 진료지침은 선언적 의미에 그칠 수밖에 없다.실제로 지침이 공개된 직후부터 당뇨병학회를 중심으로 절차적 당위성을 문제삼는 목소리가 나오고 있다. 과학적 근거가 없을 뿐더러 경증-중등도 환자까지 협력의뢰했을 때 신장내과만의 특별한 치료가 있는 것도 아니기 때문에 사실상 진료 영역 확장을 위한 조치가 아니냐는 것. 협업을 강조하면서도 지침 제정까지 타 과의 의견을 받지 수용하지 않았다는 점도 걸림돌이다.신장학회가 신규 지침을 제정한 배경은 무엇일까. 국제 지침과의 유사성은 얼마나 될까. 신규 지침의 과학적 근거 및 타 학회의 의견 등을 정리했다.▲신장학회 "이상 징후 땐 신장전문의 개입 필요"신장학회는 29일 서울 코엑스에서 개최된 국제학술대회 KSN 2023에서 당뇨병성 콩팥병 진료지침을 발표했다.신규 지침의 핵심은 신장전문의의 개입이 필요한 환자군을 대폭 늘렸다는 점. 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구했다.학회는 "당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 경우"에 콩팥 손상의 원인 감별과 향후 관리를 위해 신장전문의 협진이 필요하다고 못 박았다.사구체여과율은 90 이상부터 15미만까지 수치별로 ▲정상 또는 높음 ▲경도 감소 ▲경도·중등도 감소 ▲중등·고도 감소 ▲고도 감소 ▲말기콩팥병으로 6개 범주, 알부민뇨는 30미만부터 300이상까지 ▲정상-경도 증가 ▲중등도 증가 ▲고도 증가 3개 범주이기 때문에 각 지표값에 따른 환자군은 총 18개군으로 나뉜다.이 중 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30 미만에 해당하는 정상-경도의 두 환자군을 제외하고 중등도, 고도에 해당하는 16개 군을 모두 협진의뢰 대상자로 지목한 것.학회는 소아청소년의 경우 사구체여과율이 정상 또는 높음, 알부민뇨 정상-경도 증가의 1개군을 제외하고 17개 환자군 모두를 협진의뢰 대상자로 선정했다.문제는 이런 협력의뢰 시스템이 일선 의료 현장에서 제대로 동작할 수 있냐는 데 있다. 당뇨병 환자를 주로 관리하는 내분비내과나 내과, 병원급의 당뇨클리닉에서 해당 지표 기준으로 전원시키는 것은 정서나 인식상 아직은 성급하다는 지적이다. 실제로 이날 지침 공개 직후부터 청중으로부터 여론 수렴 과정 및 임상 현장에서의 실행 가능성에 대한 질문이 쇄도한 바 있다.당장 영향권에 놓인 당뇨병학회는 불쾌한 내색을 감추지 못하고 있다. '협력'을 강조한 지침 제정의 취지와는 맞지 않게 지침 제정까지 당뇨병학회와의 협업이 없었다는 것.김난희 당뇨병학회 교육이사(고대안산병원 내분비내과)는 "신장학회 지침이 국제신장병가이드라인기구(KDIGO) 지침과 유사하지만 전원 기준이 상당히 낮아졌다"며 "알부민뇨나 사구체여과율 기준으로 다수의 환자를 협진의뢰 대상자로 선정한 과학적 근거가 있는지 궁금하다"고 지적했다.그는 "또 중등도 환자를 초기에 협진의뢰하면 신장내과에서 (타 과와 다른) 특별한 치료를 제공하는 것이냐"며 "보통 타 과가 함께 협력하는 질환은 특정 과가 지침 제정을 주도하더라도 다른 과의 지지승인(endorsement)을 받아야 하는데 그런 과정도 없었다"고 꼬집었다.▲신장학회 지침 제정 이유는?이같은 신규 지침은 당뇨병 환자의 급증 및 국제적인 흐름과 무관하지 않다. 우선 국내 성인 당뇨병 환자는 600만명을 넘어섰다. 문제는 만성신장질환자의 절반은 당뇨로 인행 발생한다는 점. 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래한다.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)은 "당뇨병 환자 증가와 같은 변화에는 신장 전문가 및 당뇨병을 관리하는 타 과 의료진들에게 영향을 끼칠 수밖에 없다"며 "한국의 당뇨병 환자 증가 추이는 당초 예상과 달리 급속도로 진행되고 있어 작년 6월부터 당뇨병 콩팥병 진료지침 제정 작업에 착수했다"고 설명했다.그는 "서구화된 식습관 등으로 당뇨병 환자의 증가는 전세계적 다양한 국가에서 발생하는 현상으로 해외에서도 당뇨병학회와 신장학회가 협력하는 사례가 나오고 있다"며 "실제로 미국당뇨병학회(ADA)와 KDIGO도 2022년 합의문 제정을 통해 전원 기준 환자 기준을 마련한 바 있다"고 강조했다.해외의 흐름을 참고한 이번 지침은 국내에서도 비슷한 형태의 협력을 끌어내기 위한 아젠다 제시 측면이 강하다는 것. KDIGO가 국제 가이드라인을 대변한다는 점에서 신규 지침은 신장학회의 독단적인 판단이 아니라 국제적인 흐름에 동조하기 위한 방향타 설정이라는 뜻이다.▲KDIGO 지침-신장학회 지침 차이는?2022년 KDIGO는 당뇨병성 콩팥병 임상 실무 가이드라인을 공개한 바 있다. 크게 변화된 부분은 전원 기준을 기존 6개에서 11개로 대폭 늘렸다는 점.개정 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 대상 환자군을 늘렸다. 구체적으로 살펴보면 사구체여과율이 90 이상으로 좋은 상태를 유지하더라도 알부민뇨가 300 이상이면 협진을 의뢰해야 한다. 비슷하게 알부민뇨가 30 미만으로 좋은 상태를 유지하더라도 사구체여과율이 15 미만 신부전 상황이면 협진의뢰 대상자다.한 지표가 정상 수준이더라도 다른 지표가 위험 신호를 보내면 신장전문의의 개입이 필요하다고 판단한 것. KDIGO 합의문은 사구체여과율 지표 범주는 6개, 알부민뇨 지표 범주는 3개로 총 18개 환자군으로 나눠 이 중 11개를 신장내과의 진료가 필요하다고 제시했다.대한신장학회 지침 역시 18개 환자군으로 구분된 KDIGO 합의문을 참고하면서도 전원 대상자를 성인의 경우 16개, 소아청소년의 경우 17개로 더 늘렸다.신장학회가 참고한 KDIGO 2022년 합의문. 전원 필요 환자군을 11개로 대폭 늘렸다.2022년 KDIGO 합의문에서 대상군을 더 늘린 것에 대한 '과학적 근거'는 있을까.정성진 신장학회 진료지침위원장은 "과학적인 근거라기 보다는 세계적으로 (신장학회에 동조하는) 전문가들의 의견이 많이 나왔다"며 "과거 기준으로 전원을 하면 당뇨병 콩팥병 진행에 있어서 콩팥 기능이 70% 망가진 상태로 가는 것이기 때문에 기준을 상향 조정해야 하는 의견이 많이 나왔다"고 설명했다.그는 "그런 전문가들의 관점과 의견을 종합해 초기 개입이 환자 예후에 더 좋을 것이라는 판단 아래 협진의뢰 기준 대상을 더 늘렸다"며 "정확하게는 성인 당뇨병의 경우는 협진이고 소아청소년은 의뢰로 보는 것이 적절하다"고 말했다.그는 "당뇨병 전문가들 입장에서 대다수를 협진시키라는 표현이 섭섭할 수 있지만 지침에선 당뇨병 전문가와 다학제적 접근을 해야 하는 내용을 기술해 놨다"며 "신장내과가 일방적으로 환자를 보겠다는 의도가 없는 만큼 향후 당뇨병학회와의 공동 합의문 작성 때는 타협점을 찾을 수 있지 않을까 한다"고 덧붙였다.▲논란의 원인은 합의 부재…협진 체계 작동 '과제'과학적 근거 여부를 떠나 신장학회의 지침이 타 과의 반발을 사는 이유는 합의 부재라는 시선도 존재한다. 협진의뢰를 위한 타 과의 공감대 없이는 신규 지침은 공회전할 수밖에 없기 때문. 특히 타 과의 협진이 필요한 데도 타 과를 배제한 채 지침을 만들고 아젠다를 제시하는 건 통념상 그 순서가 잘못됐다는 지적이다.내과의사회 관계자는 "중등도를 넘어 중증이면 몰라도 사실상 거의 모든 환자를 협진의뢰하라고 하는 것은 선뜻 받아들이기 힘들다"며 "수 년간 자신들이 관리하던 환자를 해당 지표를 기준으로 협진의뢰할 의료진이 얼마나 될 지는 미지수"라고 진단했다.그는 "시기, 증상별 신장내과 전원 시 예후 변화에 대한 데이터가 축적되고 이를 근거로 의료진들 사이에서 공감대가 있어야 다학제적 접근이라는 변화가 발생할 수 있다"며 "그렇지 않은 상황에서 급진적인 변화를 촉구하는 것은 성급한 면이 없잖아 있다"고 덧붙였다.정성진 대한신장학회 진료지침위원장김난희 당뇨병학회 교육이사는 "직접 당사자인 당뇨병학회에 지지승인을 구하지 않은 이유가 궁금하다"며 "선언적으로 이런 지침을 내놓는다고 해서 임상 현장에서 이대로 지켜질 것으로 보는지도 의문"이라고 질타했다.이와 관련 정성진 위원장은 "카운터파트에 있는 타 과에서 다른 입장 및 견해를 가진 것을 충분히 이해한다"며 "각 환자 특성에 맞는 치료는 개별 과, 개별 의료진의 선택이지만 이번 지침은 신장내과 전문의와 소아청소년 신장전문의들이 모여 환자 예후 개선을 위해 순수한 목적으로 만든 것임을 다시 한번 강조한다"고 이해를 당부했다.그는 "신장 지침과 관련해 국제 합의문 그룹에 소속해 일하고 있고 그 그룹 내에서도 신장 전문가에 대한 전원이 보다 나은 예후를 제공해 주는지에 대한 질문이 나왔었다"며 "이에 대해선 신장 전문가 개입을 통한 적정 진료의 준수 여부를 확인할 수 있다는 데 의의가 있다"고 강조했다.그는 "각 학회, 기관마다 당뇨병성 콩팥병에 대한 지침을 만들어 제시하지만 이를 제대로 지키는지는 별개의 사안"이라며 "한 연구에 따르면 약제의 점진적 증량을 통한 최대 용량 투약 등과 같은 지침 준수율이 상당히 낮은 것으로 나왔다"고 말했다.이어 "따라서 신장내과가 개입해서 지침에 맞는 약제 투약의 확인 내지 점검을 할 수 있다는 의미에서 이번 협진의뢰 지침을 이해해 달라"며 "환자에 대한 최선의 치료 제공에는 다른 의사에게 검토를 한번 받는 과정이 무엇보다 중요할 수 있다"고 밝혔다.신장학회 관계자는 "알려진 것과 달리 신규 지침과 관련해 당뇨병학회와 한 차례 미팅을 진행했다"며 "다음 개정안은 당뇨병학회와는 협의해서 다양한 의견을 반영할 예정으로 결코 독단적으로 하지 않겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자정성진 대한신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과)대한신장학회가 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 협진을 대폭 강화했다. 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 정상-경도의 두 환자군을 제외하고 중등도, 고도에 해당하는 16개 군을 모두 협진의뢰 대상자로 지목한 것.학회는 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 늘린 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)의 합의문보다 더 강화된 지침을 선보이며 신장전문가의 초기 적극적인 개입을 주문했다.29일 신장학회는 서울 코엑스에서 국제학술대회 KSN 2023을 개최하고 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정안을 공개했다.이번 지침의 골자는 신장전문의가 필요한 협진 환자군을 대폭 늘렸다는 점. 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구했다.과거 ADA-KDIGO의 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤지만, 2022년 개정 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 그 대상 환자군을 11개로 늘렸다.국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문에서 변화를 보인만큼 대한신장학회도 적극적인 협진 및 전문과의 치료로 초기 대응에 나서겠다는 것. 신장학회 개정 지침은 협진 필요 환자군을 16개로 늘려 KDIGO 지침보다 강화됐다는 평이다.정성진 대한신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과)은 "우리나라 당뇨병과 콩팥병의 역학을 살펴보면 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자 대비 만성콩팥병 발생 위험이 2배 정도 높다"며 "당뇨병은 말기콩팥병 원인의 절반 정도를 차지하고 있고 말기콩팥병 환자 발생 증가를 주도하고 있다"고 지침 개정의 이유를 설명했다.먼저 당뇨병콩팥병 진단 기준은 ▲당뇨병콩팥병 선별검사는 1형 당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년 후 시행 ▲당뇨병콩팥병 선별검사는 2형 당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점부터 시행 ▲당뇨병 진단되면 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율 측정을 권장으로 규정됐다.사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표 콩팥생검은 당뇨병 환자에서 ▲단백뇨의 급격한 증가 ▲신증후군 발생 ▲현저한 콩팥기능 저하가 있거나 급격한 사구체여과율 감소 ▲혈뇨 또는 활성 요침전물 존재 ▲짧은 당뇨병 유병기간 ▲당뇨병망막병증이 없는 경우 권장된다. 또 당뇨병환자에서 당뇨병콩팥병을 시사하는 전형적인 임상 양상을 보이는 경우 콩팥생검 없이 당뇨병콩팥병 진단이 가능하다.학회는 신장전문의 협진 시기를 "당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 경우 콩팥 손상의 원인 감별과 향후 관리를 위해 신장전문의 협진이 필요하다"고 제시했다.사구체여과율은 90 이상부터 15미만까지 수치별로 ▲정상 또는 높음 ▲경도 감소 ▲경도·중등도 감소 ▲중등·고도 감소 ▲고도 감소 ▲말기콩팥병으로 6개 범주로 구분된다.알부민뇨는 30미만부터 300이상까지 ▲정상-경도 증가 ▲중등도 증가 ▲고도 증가 3개 범주로 나뉜다.신장학회는 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서는 협진의뢰가 필요하다고 판단한 것.사구체여과율과 알부민뇨 지표 외에도 신장전문의에게 협진을 고려해야 할 당뇨병 환자의 임상 지표는 기저 추정사구체여과율의 25% 이상 감소 혹은 추정사구체여과율 기울기 -5mL/min/1.73㎡/년보다도 더 빠른 속도의 저하와 같은 사구체여과율의 빠른 감소가 설정됐다.이어 기존 치료에도 불구하고 악화되는 알부민뇨 혹은 단백뇨, 급성콩팥손상 발생 혹은 의심이 되는 경우, 난치고혈압이나 수분 및 전해질 불균형, 산염기장애, 신장장애와 같은 요독 증상/징후 악화에도 협진을 고려할 수 있다.정성진 위원장은 "당뇨병망막병증이 관찰되지 않는 콩팥병 징후나 혈뇨 혹은 활성요침전물도 협진을 고려할 수 있다"며 "이외 반복되는 요로감염증, 신장결석증, 콩팥병 가족력도 협진이 필요할 수 있다"고 제시했다.소아청소년에 대해서도 의뢰의 중요성이 강조됐다.정 위원장은 "소아청소년 당뇨병 환자에서 혈당과 혈압을 최적으로 조절함에도 알부민뇨, 추정 사구체여과율 90 미만 혹은 원인 불분명의 콩팥병 소견을 보일 경우 소아청소년신장전문의에게 의뢰해 달라"고 촉구했다.학회는 소아청소년의 경우 사구체여과율이 정상 또는 높음, 알부민뇨 정상-경도 증가의 1개군을 제외하고 17개 환자군 모두를 협진의뢰 대상자로 선정했다.한편 약물 치료에선 신장 보호 효과가 관찰된 SGLT-2 억제제 및 GLP-1수용체작용체가 새로 추가됐다.만성콩팥병이 동반된 1형 당뇨병 환자는 다회인슐린 주사나 인슐린 펌프를 사용하고, 2형 당뇨병 환자는 금기가 없으면 1차 약제 메트포르민 사용과 함께 SGLT-2 억제제를 투약할 수 있다. 또 2형 당뇨병 환자에서 추가 치료제가 필요하면 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려할 수 있다.만성콩팥병 단계에 따른 혈당강하제 선택은 추정 사구체여과율 30mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병콩팥병 환자에서 금기가 없다면 메트포민을 처방한다.또 추정 사구체여과율 20mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병콩팥병 환자에서 SGLT-2억제제를 처방하며 SGLT-2 억제제 첫 투여 후 추정 사구체여과율 저하가 발생할 수 있으나 그 정도가 30% 이내라면 중단하지 않고 지속 투여한다.메트포르민이나 SGLT-2억제제 투약에도 불구하고 혈당 조절 목표에 도달하지 못하거나 메트포르민이나 SGLT-2 억제제를 사용할 수 없는 경우 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려한다.