"TZD 인슐린 저항성 개선 탁월…SGLT-2i 상호 보완 기대"
메디칼타임즈=허성규 기자과거에 비해 국내에서도 인슐린 저항성이 문제가 되는 환자들이 크게 늘어나면서 이에 대한 중요성도 커지고 있다.특히 다양한 약제의 조합을 통해 인슐린 저항성을 개선할 수 있고 장기적인 관리가 가능한 옵션에 대한 관심도 늘고 있다.부천세종병원 김종화 과장 메디칼타임즈는 부천세종병원 내분비내과 김종화 과장을 만나 최근 당뇨병 환자에서의 인슐린 저항성 개선의 필요성과 이에 활용 가능한 옵션 등을 들어봤다.김종화 과장은 우선 "2형 당뇨병의 주요 요인을 살펴보면 인슐린 분비 부족과 인슐린 저항성 이 두 축이 가장 중요하다"며 "과거 우리나라는 인슐린 저항성에 대한 우려가 크지 않았지만 1990년대 후반, 2000년대 초반부터는 당뇨병 환자의 체질량 지수가 늘어나면서 비만에 따른 인슐린 저항성도 중요한 역할을 하게 됐다"고 전했다.이어 "과거에는 인슐린 분비가 부족해서 생기는 당뇨가 많았지만 최근에는 40대, 50대의 비만 환자도 늘고 있고, 소아 청소년 환자 중에서도 2형 당뇨병이 많아지고 있다"며 "결국 인슐린 저항성이 이제는 인슐린 분비 부족만큼이나 중요하게 된 상황"이라고 말했다.실제로 대한당뇨병학회가 발간한 '당뇨병 팩트시트'에 따르면, 2020년 우리나라 30세 이상 당뇨병 환자는 526만 명으로 이 중 절반이 비만, 대사증후군을 동반하고 있는 것으로 나타났다.결국 당뇨병 치료에서 인슐린 저항성의 우려가 큰 비만, 대사증후군 동반 환자에 대한 치료 역시 중요해지고 있는 것.이에 따라 김종화 과장은 임상 현장에서 인슐린 저항성 개선이 우선적으로 필요한 환자군과 이를 확인할 수 있는 방안을 공유했다.김종화 과장은 "상대적으로 젊은 비만 환자에 대해서 인슐린 저항성을 고민하긴 하지만 인슐린 저항성은 근육량에도 영향을 받아 나이가 들면서 상대적으로 근육량이 떨어진 노인들의 경우에도 문제가 될 수 있다"며 "이에 다양한 부분을 고려할 필요도 있다"고 조언했다.김 과장은 "우선 임상에서 가장 쉽게 알 수 있는 부분은 대사증후군이 있는가 특히 복부 둘레와 비만이 있는 사람 등으로 확인할 수 있다"며 "또 혈액 검사 통해서 중성 지방이 올라가 있거나 HDL 콜레스테롤이 떨어져 있거나, 또 대사성지방간염 등이 있는 경우 인슐린 저항성이 높다고 생각하면 된다"고 설명했다.이어 "사실 인슐린 저항성 검사 자체가 쉽지는 않은 것이 사실"이라며 "결국 처음에 당뇨병 진단을 받을 때 검사하면 좋은데 이런 부분이 안된다면 임상 현장에서는 HOMA-IR을 활용하는 방법이 있다"고 말했다.그는 "물론 이를 통해서도 정확하게 검사하기는 다소 어려운 부분이 있지만 일반적으로 HOMA-IR이 2나 2.5가 넘어간다고 하면 인슐린 저항성이 있다고 생각한다"며 "이에 콜레스테롤 검사 및 체중, 허리둘레 등을 확인하고 감마GPT 등의 요인 등을 전체적으로 확인해 인슐린 저항성 등이 있는지를 임상적으로 판단하기도 한다"고 전했다.그는 또 "다만 일반적으로 검사 시 당뇨병 치료제를 중단해야 하지만 이를 지키기가 어려운 만큼 현재 복용하는 약제가 인슐린 저항성 개선에 쓰이는 약제인지, 인슐린 분비를 늘리는 약제인지 등을 고려해 판단해야 할 필요가 있다"고 덧붙였다.김종화 과장은 인슐린 저항성이 높은 환자를 대상으로 SGLT-2i와 TZD 조합의 기대 효과 등을 설명했다.이에 따라 김종화 과장은 당뇨병 치료에 대한 다각적인 검토와 함께 현재 복용하는 약제의 특성과 인슐린 저항성에 좋은 약제 등을 잘 활용할 필요가 있다고 제시했다.특히 김종화 과장은 "대부분 약제가 인슐린 저항성 개선에 대해서는 간접적인 효과를 나타내는데 메트포르민과 TZD는 인슐린 저항성을 개선하는 대표적인 약물"이라고 설명했다.또한 인슐린 저항성이 높은 경우 심혈관 질환 등 동반 질환에 우려가 큰 만큼 이에 대한 개선이 필요하다는 점도 함께 강조했다.김종화 과장은 "TZD 같은 경우는 상대적으로 약간 비만한 환자들한테 효과가 있는데 문제가 살이 좀 찌는 것으로 이를 불편해하는 경우가 있다"며 "이에 SGLT-2i를 함께 처방하면 상대적으로 살이 적게 찌는 만큼 부담감이 덜 하다"고 언급했다.이어 "두 약제의 경우 심부전 및 뇌졸중 등 각 약제간의 부작용을 상쇄시키고 장점을 극대화 하는 조합"이라며 "또 TZD의 경우 지속성에 장점이 있어 일찍 사용할 경우 혈당을 오랜기간 유지하는데 효과가 좋다"고 말했다.그는 "특히 당뇨 환자의 경우 동반질환을 어떻게 관리할 것인가가 사실 가장 중요한 문제인데 두 약제를 활용할 경우 지속적인 효과를 기대할 수 있고, 상호 보완적인 작용으로 부작용을 줄인다는 점에서 합병증 예방에도 도움을 기대하고 있다"고 언급했다.김종화 과장은 당뇨병 환자 중 혈당 조절이 어려운 환자에 대해서 이를 활용해 그 개선 효과를 봤다는 점도 함께 설명했다.이는 실제 TZD와 SGLT-2i의 조합을 포함한 3제 복합제를 사용한 경험을 공유한 것.김종화 과장은 실제로 인슐린 저항성이 높을 것으로 예상되는 환자에게 SGLT-i와 TZD조합을 처방해 높은 혈당 강하효과를 경험했다.해당 사례를 보면 처방 이전 당화혈색소가 9.3%에서 9.5% 수준이던 환자에게 SGLT-2i와 TZD 조합을 사용함으로 당화혈색소가 7.1%, 7.2% 수준으로 떨어졌고, 현재까지 유지됐다.김종화 과장은 "해당 환자가 55세 여성으로, 체질량지수가 높아 인슐린 저항성 전형적으로 보여줄 수 있는 환자였다"며 "이런 환자에게 TZD 복합제를 활용하면 이처럼 탁월한 효과를 기대해 볼 수 있다"고 전했다.김종화 과장은 또 "SGLT-2i와 TZD 조합의 경우 심혈관 질환의 위험이 있는 환자들에게 좋다"며 "뇌졸중이나 심근경색, 심부전 등의 환자의 경우 서로 보완적인 데다가, 체중을 많이 늘리지 않고 동맥경화 등을 줄여줄 수 있기 때문"이라고 소개했다.이어 "특히 혈당 강하 효과가 좋고 또 유지가 잘 된다는 측면에서 심혈관 질환의 위험은 낮추면서 그대로 유지가 잘될 수 있다는 점에서 활용하기 좋다"고 언급했다.마지막으로 그는 "다만 해당 조합의 경우에는 체중 증가가 크지 않더라도 다소 불편을 느끼는 만큼 처방 시 환자와 충분한 대화를 하는 것이 필요하다"며 "즉 좋은 약제를 쓰는 것도 중요하지만 환자와 충분한 논의를 통해 약제를 선택해 환자 스스로 받아들일 수 있도록 하는 것도 중요하다" 하다고 덧붙였다.
