메디칼타임즈=이지현 기자대한의료법인연합회(회장 류은경)와 숨메디텍(대표 이병설)은 의료기관 진료비 컨설팅 및 올바른 진료비 청구 업무 진행을 위해 손을 맞잡았다.대한의료법인연합회와 의료기관 진료비 컨설팅 및 진료비 청구 진단 프로그램 전문기업 숨메디텍은 28일 개최된 대한의료법인연합회 20차 정기총회 및 세미나에서 현장에서 의료기관 청구업무 개선을 위한 상호교류 협약을 체결했다.대한의료법인연합회(회장 류은경, 좌)와 숨메디텍(대표 이병설, 우)은 의료기관 진료비 컨설팅 및 올바른 진료비 청구 업무 진행을 위해 손을 맞잡았다.이번 협약으로 대한의료법인연합회는 숨메디텍의 전문적이고 체계적인 청구 솔루션을 회원병원들에게 홍보하고 숨메디텍은 협회 의료기관들에게 맞춤형 진료비 청구 컨설팅 서비스와 진료비 청구 진단프로그램(‘ROI’), 현지조사예방을 위한 컨설팅을 서비스 등을 제공하기로 했다.대한의료법인연합회 류은경 회장은 "이번 협약으로 의료취약지역에서 국민보건향상을 위해 사명을 다해오고 있는 1300여 개의 의료법인들에게 전문적이고 체계적인 청구 솔루션을 제공함으로서 건강한 의료환경을 개선하는 계기가 되길 바란다"고 말했다.한편 숨메디텍은 2014년 대한중소병원협회 청구컨설팅 지정사업자로 선정된 이후 한국임상고혈압학회, 대한산부인과의사회, 대한외과의사회 등 의료협단체들과 제휴를 통해 3,000여 의료기관들에게 진료비 청구 컨설팅, 현지조사예방, 청구 도우미 서비스를 제공해 왔다.병원급 진료비청구 진단 프로그램 '로이(ROI)' 의원급 로이라이트(ROI Lite)를 의료정보 전문기업들인 엠시스텍, 메트로소프트, 이온엠, 엔지테크, 엠에스인포텍, 엠씨씨, 클릭소프트, 씨챠트와 계약 및 연동하고 있다. 하반기에는 중외정보기술, 이지스헬스케어 등과도 연동 작업을 추진 중이다.  

메디칼타임즈=문성호 기자대한결핵협회와 숨메디텍은 7일 결핵협회 회의실에서 결핵협회 10개 복십자의원에 진료비 청구에 관련한 의료기관 교육, 적정 진료비, 청구 진단 프로그램 제공 및 협력을 위한 업무 협약을 체결했다.왼쪽부터 대한결핵협회 신민석 회장, 숨메디텍 이병설 대표이사. 이날 신민석 대한결핵협회 회장은 "협회는 국가방역의 최전선에서 사회적 책임을 다하며, 본부 산하 결핵연구원, 글로벌협력원, 12개 지부, 10개 복십자의원을 기반으로, 결핵을 비롯한 호흡기 감염병 예방과 환자 발견, 균 검사, 환자 치료, 학술 연구 등 다양한 보건의료 사업을 수행, 국내외 호흡기 감염병 퇴치를 선도하고 있다"고 소개했다.신민석 회장은 "이번 업무협약으로 12년간 국내 최대 3000여 의료기관 진료비 컨설팅 경험을 가진 숨메디텍을 통해 다양하고 신뢰할 수 있는 진료비 청구업무를 보다 효과적으로 제공 받을 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.숨메디텍 이병설 대표도 "숨메디텍은 병원급 진료비청구 프로그램 '로이(ROI)'와 의원급 '로이라이트(ROI Lite)'를 의료정보 전문기업들인 엠시스텍, 메트로소프트, 이온엠, 엔지테크, 엠에스인포텍, 엠씨씨, 클릭소프트, 씨챠트와 계약 및 연동하고 있다"며 "현재 중외정보기술 등과도 연동 작업을 추진 중이며 하반기에는 중소병원 및 의원 2000여 곳 이상이 진료비청구 점검 프로그램 '로이(ROI)'를 사용할 것으로 기대하고 있다"고 전했다.이병설 대표는 "이번 협약으로 의료 환경을 개선시키고 청구 업무효율과 적정 진료비 수익을 도모하는데 큰 보탬이 되도록 노력을 경주하겠다"고 약속했다.

메디칼타임즈=박상준 기자(우)위너넷 김경애 대표와 (좌)숨메디텍 이병설 대표가 4일 숨메디텍 회의실에서 중소병원 인증, 교육, 진료비 컨설팅, 청구 점검 프로그램 등 메디칼 통합 서비스 제공을 위한 업무 협약을 체결했다.의료기관 특화 교육 및 경영 컨설팅 전문기업 위너넷(대표 김경애)과 의료기관 진료비 컨설팅 및 진료비 청구 점검프로그램 전문기업 숨메디텍(대표 이병설)이 손을 잡고 의료기관 종합 컨설팅 서비스를 제공한다.양사 대표는 4일 숨메디텍 회의실에서 중소병원 인증, 교육, 진료비 컨설팅, 청구 점검 프로그램 등 메디칼 통합 서비스 제공을 위한 업무 협약을 체결했다.위너넷 김경애 대표는 “이번 업무협약으로 11년간 국내 최대 2,700여 진료비 컨설팅 경험을 가진 숨메디텍과 함께 다양하고 신뢰할 수 있는 의료기관 경영 및 의료교육을 위한 통합 솔루션을 보다 효과적으로 제공할 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.숨메디텍 이병설 대표도 “이번 협약으로 요양병원 고객사 400여곳에 대해 진료비 심사청구 컨설팅, 현지조사 예방 컨설팅 뿐만 아니라 인증 및 적정성 평가등 요양기관 원스톱 서비스를 제공함으로써 병원 경영 환경을 개선시키고 청구 업무효율과 적정 진료비 수익을 도모하는데 큰 보탬이 될 것으로 전망된다”고 했다.위너넷은 지난해 말부터 요양병원의 경영을 한 번에 해결해 주는 ‘WinCheck 전문프로그램’를 통해 직원 교육 및 인증 평가를 비롯, 적정성 평가, 경영분석 등을 관리해 주고 있다. 또 숨메디텍은 병원급 진료비청구 점검 프로그램 ‘로이(ROI)’와 의원급 ‘로이라이트(ROI Lite)를 서비스하고 있다. 특히 의료정보 전문기업인 이온엠, 엠시스텍, 메트로소프트, 엠에스인포텍, 엠씨씨, 클릭소프트, 씨챠트에 이어 엔지테크, 중외정보기술 등과 연동 작업을 진행하고 하반기부터는 중소병원 700여곳 이상이 로이(ROI)를 사용할 것으로 기대하고 있다. 

메디칼타임즈=이지현 기자"한국의 메이요클리닉이 되는 게 목표입니다."병원 취재를 하면서 종종 듣는 얘기다. 작지만 내실있는 병원을 만들겠다는 의미가 담긴 말이다. 소위 빅5병원을 제외한 대학병원장 혹은 병원장이라면 꿈꾸는 지향점인 듯하다.하지만 현재의 의료현실에 비춰보면 그저 씁쓸하다. 특히 절대적인 수치로 드러났을 땐 더욱 그렇다.메디칼타임즈는 2020년부터 2022년 3사분기까지 최근 3년간의 상급종합병원 진료비 청구액을 분석해봤다. 병원간 순위권 경쟁이 치열한 가운데 진료비 청구액이 상승한 병원의 공통점은 분명했다. 바로 병상 규모를 확장했다는 점이다.실제로 최근 꾸준한 상승세를 보이고 있는 계명대동산병원은 물론 2020년 이후 30위권에서 20위권으로 껑충 상승한 칠곡경북대병원까지 신·증축 등을 통해 병원 규모를 키우면서 반전의 기회를 잡았다.과거 낙후된 공간을 새롭게 한 효과도 있겠지만 병원의 규모를 확대한 효과는 그대로 수치상에서 반영이 됐다. 반대로 상위권에 치열한 접전을 벌이고 있는 상급종합병원 경영진들이 공통적으로 하는 말이 있다. "병상 규모는 무시못한다"고. 그렇다. 수도권 내 상급종합병원 병상 가동률은 사실상 풀(full) 상태. 병상이 많은만큼 수익이 높을수 밖에 없는 구조다.한발 더 나아가 대형 대학병원들이 경쟁적으로 추진 중인 분원 설립도 같은 이치다. 결국 병상을 짓는만큼 남는 장사(?)가 되다보니 현재에 이른 것이다. 결국 이런 의료환경에선 한국의 메이요 클리닉은 요원한 얘기가 된다.하지만 포기하기엔 이르다. 지난 2020년 코로나19 팬데믹 상황에서 의사들은 물론 한국의 환자들도 (강제였지만)쾌적한 의료환경을 경험했다. 일부 중소병원에선 환자는 줄었지만 중증도 높은 환자에 집중하면서 오히려 수익이 늘어나는 경험도 쌓았다.최근 정부는 '중증'의료에 수가 가산 혹은 지원대책을 적극 마련 중이라고 한다. '규모의 경제'만이 작동하는 의료현실을 바꾸고 한국의 메이요클리닉이 탄생할 수 있는 정책을 기대해본다. 

메디칼타임즈=이지현 기자지난해 상급종합병원간 순위권 쟁탈전은 전국적으로 뜨거웠다.메디칼타임즈는 6일, 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 상급종합병원 요양병원 청구액 현황을 분석했다.그 결과 전국 상급종합병원 대부분은 코로나19 팬데믹 첫해였던 2020년 대비 진료비가 전반적으로 상승한 가운데 병원간 오르내림이 갈렸다.■ 10위권 '고대' 저력 과시…강남세브란스 주춤최근 3년간 10위권 경쟁은 특히 치열했다. 지난 2020년, 2021년 9위의 자리를 지켰던 강남세브란스병원은 2022년 3사분기 기준 11위로 밀리면서 10위권 밖으로 벗어났다.최근 3년간 상급종합병원 진료비 청구액 현황(그래픽: 메디칼타임즈)반면 몇년 전부터 탄력을 받기 시작한 '고대' 파워는 2022년에도 이어졌다. 고대구로병원은 2020년 10위에서 2021년 12위로 밀려나는 듯했지만 2022년 3사분기 8위까지 치고 나오면서 저력을 발휘했다.고대구로병원에 가려 빛을 보지 못했던 고대안암병원 또한 2020년 12위, 2021년 13위에 머물렀지만 2022년 3사분기 기준 10위를 차지하면서 한자리수 순위 탈환을 엿볼 수 있게됐다.고대안암병원은 지난해(22년도) 병원과 안암역 지하철을 잇는 에스컬레이터를 설치하고 기존 옥외 주차장 상층부도 대대적인 공원화 공사를 실시했다.특히 병원 건물을 230평 증축하고 2356평 규모를 대대적인 리모델링을 통한 쾌적한 공간을 마련한 것이 진료비 상승에도 작용한 것으로 보인다.계명대동산병원도 지난 2019년 확장, 이전한 이후 2020년부터 꾸준히 성장세를 이어가고 있다. 2020년 15위권으로 눈부신 성장을 한데 이어 2021년 14위, 2022년 13위까지 차곡차곡 단계를 밟고 있다.지난 2019년 이전까지 계명대동산병원은 낙후된 이미지가 강했지만 2019년 병상 규모를 1012병상으로 새로운 모습으로 병원 문을 열면서 주목한만한 성장세를 기록하고 있다.상위 20위권 내에서는 화순전남대병원이 눈에 띄는 하락세를 기록했다. 지난 2020년 19위, 2021년 18위를 유지했지만 2022년 3사분기 34위로 급락하면서 고개를 떨궜다.화순전남대병원 정용원 병원장은 "22년도 차세대 통합 병원정보시스템을 구축하면서 기존 진료건수가 일부 감소했다"며 "올해부터 서서히 적응하고 있어 개선될 것으로 본다"고 전했다.그는 또 다른 이유로 코로나19 여파로 누렸던 특수가 사라진 것도 이유로 꼽았다.과거 수도권으로 몰렸던 암환자들이 21년도 코로나19 상황에서 암치료에 주력하는 화순전남대병원으로 대거 몰리면서 환자가 급증했지만 이후 22년도 코로나19 확산세가 잦아들면서 암환자가 감소했다.정 병원장은 전산시스템 교체와 코로나19 특수가 사라지는 것이 맞물리면서 진료비 청구액 급감으로 이어진 것이라고 진단했다.■ 지역거점 상급병원간 순위권 쟁탈전 치열 최근 3년간 상급종합병원 진료비 청구액 현황(그래픽: 메디칼타임즈)양산부산대병원도 2020년 11위, 2021년 10위까지 치고 나오면서 저력을 발휘했지만 2022년 3사분기 16위로 떨어졌으며 순천향대 천안병원도 2020년 25위, 2021년 27위에서 2022년 3사분기 32위로 떨어졌다.대구가톨릭병원은 대구지역 거점병원으로 역할을 하면서 2020년 37위, 2021년 38위를 유지해왔지만 2022년 3사분기 42위로 밀렸다.국내 첫 코로나19 전담병원으로 역할을 했던 순천향대 부천병원은 2020년 22위에 이어 2021년 28위까지 밀리면서 경영적 타격을 입은 듯했지만 2022년 3사분기 26위까지 올라서면서 조금씩 회복하는 분위기다.코로나19 초창기 타격이 컸던 경북대병원도 2020년 24위를 기록했지만 2021년 21위, 2022년 3사분기 20위까지 올라서면서 전화위복하는 모양새다.칠곡경북대병원도 지난 2021년 700병상 규모의 신관을 오픈하면서 1300병상 규모로 확장한 효과를 톡톡히 누렸다. 지난 2020년 38위로 40위 진입 우려가 높았지만 신관을 오픈한 2021년 33위로 껑충 올라서더니 2022년 3사분기 기준 23위까지 성장하면서 앞자리수를 갈아치웠다.지난해 9년만에 신임 병원장을 맞은 강북삼성병원도 2020년 35위, 2021년 34위에서 2022년 3사분기 31위로 성장하면서 경영에 청색불이 켜졌다.강북삼성병원 신현철 병원장은 "지난해 우수한 인재영입으로 외과계 고난도 수술 건수가 늘어나면서 수익적으로 개선된 것으로 보인다"고 전했다.21년 상급종합병원에 지정된 병원들도 본격적인 순위권 경쟁에 뛰어들었다. 한편, 21년도 상급종합병원으로 지정된 병원간에도 순위권 다툼이 치열했다.울산대병원은 상급병원 지정 첫해인 2021년도 진료비 청구액 순위 15위에서 시작해 2022년 3사분기 12위까지 상승하면서 10위권 병원을 위협했다.이대목동병원도 2021년도 41위로 낮게 시작했지만 2022년도 3사분기 39위로 상승하면서 30위권에 안착하려고 안간힘을 쓰고 있다.강릉아산병원과 삼성창원병원은 각각 2021년 36위, 39위에서 2022년 3사분기 40위, 41위로 밀리면서 상급종합병원 간판을 지켜내기 위한 노력이 시급해졌다.병원계 한 관계자는 "상급종합병원 수익은 진료비 청구액 이외에도 다양한 요소가 있기 때문에 해당 기준만으로 순위를 매기는 것은 한계가 있다"면서도 "전반적인 흐름을 전망해볼 수는 있을 것"이라고 전했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자병원계를 송두리채 흔들었던 코로나19가 일상회복으로 전환 중인 가운데 전국 상급종합병원들은 경쟁병원과 보이지 않는 전쟁 중이다.특히 소위 빅5병원이라고 칭하는 대형 대학병원 내부에서 쫓고 쫓기는 순위권 경쟁이 치열하다.메디칼타임즈는 전국 46개 상급종합병원 진료비 청구액 현황을 기반으로 엎치락뒤치락 자리바꿈을 하고 있는 병원경영 현황을 파악해봤다.■ 빅5 진입 넘보는 분당서울대빅5병원에서 2022년 3분기 기준 가장 주목해야할 부분은 분당서울대병원의 눈부신 성장이다.지금까지 빅5병원은 서울아산병원을 시작으로 신촌세브란스, 삼성서울병원, 서울대병원, 서울성모병원 순으로 진료비 청구액이 높았고 이들의 만든 성벽은 좀처럼 깨지지 않았다.22년 3분기 기준 분당서울대병원이 서울성모병원을 소폭으로 제쳤다. 하지만 2022년 3분기 기준, 진료비 청구액 현황을 보면 빅5병원 명단이 바뀔 가능성도 배제할 수 없어 보인다.청구액 현황을 살펴보면 분당서울대병원은 2019년부터 2021년까지 매년 근소한 차이로 서울성모병원에 밀려 빅5병원 명단에 이름을 올리지 못했다.하지만 분당서울대병원은 22년도 3분기 기준 4792억원을 기록하면서 서울성모병원(4746억원)을 앞지르는 이변을 기록했다. 4분기 진료비 청구액 현황에 따라 변수가 남아있지만 3분기 기준 청구액 역전에 성공했다는 점은 주목할 만하다.분당서울대병원 전영태 기조실장은 "병원의 총 수익은 비급여, 의료외수익 등을 다양한 항목을 고려해야 하기 때문에 진료비 청구액만으로 평가하기에는 한계가 있다"며 조심스러운 입장을 밝혔다.그는 이어 "분당서울대병원은 매년 높은 성장률을 기록하고 있어 조만간 좋은 성과를 낼 수 있을 것으로 기대된다"고 덧붙였다.■ 세브란스vs삼성서울 순위권 경쟁 뜨겁다또한 빅5병원에서 주목할 부분은 신촌세브란스병원과 삼성서울병원의 순위권 다툼이다.과거 메르스 여파로 신촌세브란스병원에 2위 자리를 내줬던 삼성서울병원이 코로나19 팬데믹 시절인 지난 2020년 기준, 진료비 청구액 1조 1382억원을 기록하면서 다시 2위 자리를 탈환했다.하지만 2021년 신촌세브란스병원이 진료비 청구액 1조 2181억원을 기록, 삼성서울병원의 1조 1901억원을 앞지르면서 1년만에 순위가 뒤바뀌었다.21년도 뒤바뀐 순위는 22년 3사분기 기준, 현재까지 유지하면서 신촌세브란스병원이 명실공히 2위의 자리를 지키고 있는 상태다. 하지만 22년 3분기 기준 두병원의 진료비 청구액의 격차는 2억원에 그치는 수준으로 언제라도 순위권 변동은 가능한 상황이다.신촌세브란스병원과 삼성서울병원은 순위권 다툼이 치열하다. 신촌세브란스병원은 지난해 10월부터 진료예약 접수를 시작하면서 시동을 걸고 있다. 당초 내달(3월) 첫 진료를 시작할 예정이었지만 약 한달 늦춰 4월말부터 진료에 돌입한다.중입자치료센터는 국내에선 최초, 세계적으로도 16번째 도입하는 첨단의료장비로 주목을 받은 만큼 당분간 환자유입 효과가 기대된다. 현재 운영 중인 암병원과 시너지효과를 내면서 중증 난치성질환 치료에 역할을 할 가능성이 높기 때문이다.삼성서울병원 또한 본·별관부터 암병원, 양성자센터 등 전방위적으로 리모델링 공사를 진행 중으로 공사가 하나씩 마무리되면 쾌적한 진료공간을 확보하면서 환자 유입을 기대해볼 만하다.한편, 서울아산병원은 여전히 독보적인 입지를 유지하고 있다.서울아산병원은 지난 2017년, 처음으로 진료비 청구액 1조원을 돌파한 이후 지속적으로 상승해 21년도 기준 1조 5412억원을 기록했다. 이는 2위인 신촌세브란스병원 청구액 1조 2181억원과 약 3000억원의 격차가 있는 상황. 압도적 1위 자리를 유지하고 있다.병원계 한 관계자는 "서울아산병원은 병상 규모 자체가 압도적으로 앞서기 때문에 수익을 뛰어넘는 것은 한계가 있다"고 전했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원 서울지원(지원장 남길랑, 이하 서울지원)은 신규개설 요양기관이 요양급여비용을 올바르게 청구하고, 청구방법 어려움을 해소할 수 있도록 '건강보험 청구 마스터 커뮤니티'를 운영한다고 28일 밝혔다. 건강보험 청구마스터 커뮤니티 메인 화면 건강보험 청구 마스터 커뮤니티는 신규개설 요양기관 대상으로 포털사이트(NAVER, 네이버) 커뮤니티 카페를 개설해 코로나19 확산 방지를 위해 비대면으로 교육을 진행한다. 교육 내용은 ▲진료비청구 ▲요양기관업무포털 ▲보건의료자원통합신고포털 ▲시범사업 ▲개인정보보호 자율점검 방법 등 신규개설 요양기관이 알아야 할 필수정보다. 카페 가입방법은 다음달 21일까지 네이버 커뮤니티 카페에서 '건강보험 청구마스터 커뮤니티(https://cafe.naver.com/hiraseoul)'를 검색해 가입 신청을 하면 된다. 가입을 신청할 때는 요양기관기호, 요양기관명, 청구담당자 전화번호, 청구 담당자 이름을 기입해야 하고 신청후에는 심평원에 전화해 승인을 요청해야 한다. 요양기관은 커뮤니티를 통해 요양급여비용 청구방법 등 필수정보를 교육받고, 서울지원과 Q&A 게시판으로 실시간 소통이 가능해 기존 유선전화 방식과 더불어 고객 중심의 서비스를 제공받는다. 남길랑 서울지원장은 "기존 대면방식의 정보안내를 웹 접근 방식의 커뮤니티 개설을 통한 양방향 소통 방식으로 전환해 코로나19 확산을 방지하고 요양기관이 편리하고 빠르게 정보를 얻을 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr)접속 후 진료비청구 탭에서 '원료의약품, 조제제제 관리' 클릭 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 원료의약품과 조제제제 접수현황 등을 실시간으로 조회할 수 있는 포털서비스를 3월부터 운영한다고 22일 밝혔다. 요양기관이 원료의약품․조제제제 목록표를 서면과 EDI로 제출할 때 처리상황의 실시간 확인이 어려운 점 등 불편을 개선하기 위한 기능이 신설됐다. 이번 서비스로 목록표 작성과 접수서류 첨부 및 진행상황, 기존 인정 내역에 대한 실시간 조회 등이 가능하다. 서비스는 ▲원료의약품 구입증빙자료 목록표 ▲원료의약품 구입내역 조회 ▲조제․제제약 목록표 ▲조제․제제약 조회 ▲원료의약품, 조제․제제약 접수결과 조회로 구성됐고 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)에서 공인인증서 로그인 후 이용할 수 있다. 김애련 약제관리실장은 "원료의약품·조제제제 포털서비스 신설로 관리가 좀 더 간편해지고 요양기관의 편의성이 증대되길 바란다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 지난 한 해 진행된 수술 중 절반 이상이 서울을 포함한 수도권에 위치한 병‧의원에서 이뤄진 것으로 나타났다. 주요 수술 중에서는 척추수술과 스텐트삽입술에 가장 큰 진료비가 들어간 것으로 집계됐으며, 유방 부분 절제술의 실시 건수가 급증하고 있는 것으로 확인됐다. 자료사진. 기사와 직접적인 연관은 없습니다. 국민건강보험공단은 19일 2018년도 건강보험 및 의료급여 진료비 지급 상세자료를 토대로 한 '2018년 주요수술통계연보'를 발간․배포했다. 통계연보에 포함된 33개 주요수술은 OECD가 수집하는 백내장수술, 편도절제술, 관상동맥우회수술 등 15개 수술과 환자의 의료비 부담이 크거나 최근 수술인원이 많이 증가하고 있는 치핵수술, 일반척추수술, 뇌종양수술, 위 절제술 등 18개 수술 등이다. 그 결과, 33개 주요수술 진료비용(건강보험 및 의료급여 적용항목으로 비급여 제외)은 2014년 4조 1521억원에서 2018년 5조 8948억원으로 연평균 9.2% 증가했다. 5년 사이 1조원 넘게 늘어난 셈이다. 2018년도만 살펴보면, 일반척추수술에 6769억원이 쓰여 진료비용이 가장 많은 투입된 것으로 나타났다. 뒤 이어 스텐트 삽입술(6408억원), 백내장 수술(6061억원), 슬관절 치환술(6058억원), 담낭절제술(3628억원) 등이 투입된 것으로 집계됐다. 수술에 투입된 진료비용 중에서는 단연 척추수술 비용이 가장 많았다. 33개 주요수술 건수를 살펴보면, 2014년 171만건에서 2018년 187만건으로 5년 동안 연평균 2.3% 증가했다. 이 중 유방 부분 절제술의 급증세가 두드러졌다. 2014년 2만 30건이 실시됐던 것이 2018년 3만 4493건의 수술이 이뤄져 14.6%의 증감율을 기록한 것이다. 두 자릿대의 증가율을 기록한 수술은 유방 부분 절제술이 유일한 데, 2015년 4월부터 유방 전절제술 후 유방 재건에 건강보험이 적용되기 시작한 이후로 유방 재건술의 수요가 증가한 것이 주요 원인으로 평가되고 있다. 이와 함께 전체 수술건수 중 4건 중 1건은 환자 거주지역이 아닌 타 지역에서 수술한 것으로 나타났다. 타 지역에서 수술 받은 비율이 높은 수술은 뇌기저부 수술이었으며, 순열 및 구개열 수술, 심장 카테터 삽입술이 뒤를 이었다. 결국 타 지역의 환자들은 결국 수도권에 위치한 병‧의원을 향한 것. 수술에 투입된 진료비용 중에서는 단연 척추수술 비용이 가장 많았다. 실제로 요양기관 소재지 별로 살펴보면, 수도권 병‧의원에서 이뤄진 수술이 전체의 과반이 넘는 51.6%를 기록했다. 서울이 27.1%, 경기 19,2%, 인천 5.3%로 전체 수술 중 절반이 넘게 수도권에서 이뤄지는 등 중증도가 높은 진료가 수도권에서 진행되고 있었다. 건보공단은 "우리나라에서 시술하고 있는 수술 중에서 보건의료정책 수립에 참고자료로 활용할 수 있고 국민들이 관심을 가질만한 33개 주요수술에 대한 통계"라며 "분석대상은 환자의 진료일이 2018년인 입원 진료비청구명세서를 대상으로 했다"고 밝혔다. 이어 "수술명칭과 해당 수술코드를 병원 심사관계자 및 전문의학 학회에 검증함으로써 통계의 품질을 높였다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 건강보험공단이 발사르탄 사태와 관련하여 69개 제약사에 건강보험 추가 지출손실금에 대해 구상금 납부를 고지했으나 23.2%인 16개 제약사만 구상금을 납부한 것으로 나타났다. 더불어민주당 남인순 의원(송파구병, 보건복지위)은 13일 "건강보험공단이 국정감사 자료로 제출한 ‘발사르탄 관련 구상금 고지결정 및 납부현황’에 따르면, 지난 9월 26일자로 69개 제약사를 대상으로 건강보험 지출손실금 20.3억원에 대해 구상금 고지서를 발송했으며 10월 10일까지 구상금을 납부할 것을 독려하였으나 10월 11일 현재 구상금 납부 현황은 결정고지 대상 69개 제약사의 23.2%인 16개사이며, 납부금액은 구상금 고지액 20.3억원의 4.8%인 1억원에 불과하다"고 밝혔다. 건강보험공단은 외부 법률자문 검토결과 “제조사의 제조물 안전성 결함이 있는 것으로 판단되므로 제조물책임법 ‘제조물 결함 사유’로 손해배상 청구가 가능한 것으로 검토했다”면서, “제약바이오협회에 대해서도 건강보험 추가 지출손실금에 대한 구상금 결정 내용을 설명하고 회원사에 구상금 고지 절차를 사전 안내하였으며, 건강보험정책심의위원회 보고를 거쳐 구상금 결정을 고시했다”고 전했다. 공단은 지난해 발사르탄 성분 원료의약품에서 발암물질인 N-나이트로소다이메틸아민(N-nitrosodimethylamine, NDMA)이라는 불순물이 확인돼 판매 중지되면서, 문제 의약품 교환 조치에 따라 공단이 부담하지 않아도 될 부담금으로 진찰료 10만 9967명 9억 6400만원과 조제료 13만 3947명 10억 6600만원 등 총 24만 3914명 20억 3천만원을 추가지출 했다며 구상금을 청구했다. 공단은 남인순 의원의 향후 계획에 대한 질의에 대한 서면답변을 통해 "1차 납부반영 여부 확인 후 미납 제약사에 독촉고지를 하고, 최종 미납 제약사를 상대로 손해배상 청구소송을 할 예정"이라고 답변했다. 또한 ‘라니티딘 관련 구상금 및 손해배상 청구 계획’에 대한 질의에 대해 “문제의약품 교환 관련 진료비청구‧심사 결정내역이 공단에 통보되면 공단 손실액을 정확히 파악하여, 발사르탄 사태와 같이 식약처 조사내용과 법률자문 결과에 따라 손해배상 청구 여부를 검토할 예정”이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원은 의료기관 업무편의성 향상을 위해 의료기관·심평원·보험회사 간 지급보증정보를 실시간으로 확인할 수 있는 자동차보험 '지급보증정보 중계서비스'를 14일부터 시범 운영한다. '지급보증정보'는 손해보험회사 및 공제조합이 자동차보험 진료의 지급의사 여부와 지급한도, 사고일자, 보상한도 등을 의료기관에 통보하는 정보를 말한다. 그간 의료기관이 보험회사에 전화로 지급보증정보를 요청하면 팩스로 전달받아 제공된 지급보증정보를 재입력하는 등 정보전달 과정에서 오류 발생 가능성이 높고, 서면출력에 따른 자원낭비 등 업무 효율화에 대한 개선 요청이 꾸준히 제기됐다. 심평원은 우선 삼성화재해상보험, 현대해상화재보험, KB손해보험 3개 보험사를 대상으로 '지급보증정보 중계서비스'를 구축해 전화요청에 따른 정보전달 오류를 최소화하고 팩스로 송신 받아 처리하던 업무를 정보화·자동화함으로써 의료기관·보험사간 지급보증업무의 신뢰성을 높일 계획이며, 오는 9월에는 전체 보험회사로 확대할 예정이다. 앞으로 의료기관이 환자명 및 사고접수번호를 '지급보증정보 중계시스템'에 입력하면 보험회사는 입력된 정보를 바탕으로 지급보증정보를 발급하여 심평원에 실시간으로 제공하고, 의료기관은 중계시스템에서 간편하게 조회할 수 있다. 나아가 지급보증정보 중계시스템에 적재된 정보를 의료기관 진료비청구 사전 점검 및 진료비 청구 후 오류 점검에 활용토록 함으로써 자동차보험 진료수가 청구오류를 최소화시킴에 따라 심사업무 효율성도 향상될 것으로 기대하고 있다. 심평원 강지선 자동차보험심사센터장은 "자동차보험 심사 청구과정에 수작업으로 처리되는 업무를 발굴해 전산화하는 등 앞으로도 국민, 의료기관 및 보험회사에게 실질적인 도움을 줄 수 있는 맞춤형 서비스를 지속적으로 제공할 예정"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자|삭감네비게이션| 처방과 떼려야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈ 2017년 9월 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. -건강보험심사평가원은 이달 11일부터 오는 23일까지 13일 동안 현지조사를 진행할 계획입니다. 조사 대상 기관수는 총 22개소로 현장조사 치과의원 4개소, 서면조사 약국 18개소가 예정돼 있습니다. 현장조사의 경우 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓청구, 기타 부당청구 등을 살피고, 서면조사는 약국 처방․조제료 야간가산 불일치 사유를 살핍니다. -의료급여 조사도 이뤄집니다. 조사기간은 마찬가지로 11일부터 23일까지로 상황에 따라 조사기간은 연장될 수 있습니다. 조사 대상 기관수는 총 10개소로 병원 2곳, 요양병원 4곳, 의원 1곳, 한의원 1곳, 약국 2곳 모두 현장조사 대상으로 예정됐습니다. 현장조사는 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 약국 약제비 부당청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 등을 중점적으로 살피니 사전 점검이 필요합니다. 2016년 문헌재평가 결과 ◈ 파라멜·헤파겔액 허가 사항 변경 주의보 2016년도 식약처 의약품 재평가에 따라 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)이 변경됐죠. 심평원도 이를 반영해 16일부터 전산심사를 적용할 예정입니다. 변경 대상 약제는 간질환 치료제로 쓰이는 파라멜액, 헤파겔액(성분명 L-오르니틴탄수화물-L-아스파르트산 3g)입니다. 'L-오르니틴탄수화물-L-아스파르트산 3g'은 산제와 액제로 구분되는데 이번 문헌재평가 결과 효능효과 부분에서 액제가 삭제됐습니다. 16일부터 전산 심사가 시작되니 액제 처방시 주의가 필요합니다. ◈ 11월 당뇨병 약제 동일성분군 중복 처방 전산심사 심평원이 오는 11월부터 당뇨병용제 일반원칙에 따라 동일성분군 2종이상 투여(경구용 단일제)에 대해 전산심사를 실시할 예정입니다. 점검범위는 동일성분군에 해당하는 경구용 단일제의 중복 처방으로 자세한 내용은 기사 하단의 첨부 자료를 참고하세요. 연번 성분군 성분명(일반명) 1 Meglitinide계 mitiglinide 등 2 Sulfonylurea계 glibenclamide 등 3 α-glucosidase inhibitor계 acarbose 등 4 Thiazolidinedione계 pioglitazone 등 5 DPP-IV inhibitor계 sitagliptin 등 6 SGLT-2 inhibitor계 dapagliflozin등 인정 가능 2제 요법 ◈ 무료 청구오류 사전점검서비스 이용 안내 요즘 많이들 청구오류 점검 프로그램 사용하시죠? 유료 서비스가 부담되신다면 심평원의 '무료' 청구오류 사전점검서비스는 괜찮은 대안이 될 것입니다. 청구오류 사전점검서비스란 요양기관이 요양급여비용 청구 전 오류사항을 자가 점검 할 수 있는 서비스로 보완청구나 이의신청 방지로 요양기관의 행정력과 비용 절감 효과를 높일 수 있습니다. 청구오류 사전점검서비스는 요양기관의 필수 기재사항 누락․착오, 증빙자료 미제출 등 청구오류가 자주 발생하는 항목을 포함 총 827개 항목을 점검합니다. 심평원 진료비청구 프로그램 접속 후 '청구오류 사전점검 송신' 버튼을 누르면 완료. 점검결과는 요양기관 업무포털 서비스(http://biz.hira.or.kr)에서 가능합니다. '청구오류 사전점검서비스'를 이용하신 경우에도 반드시 본 청구를 별도로 해야 한다는 점 잊지마세요. ◈ 9월 변경 고시 안내입니다. ▲Lamotrigine 경구제 (품명:라믹탈정 등)의 요양급여 기준이 개정됐습니다. 아래의 경우 급여를 인정합니다. 가. 간질 1) 단독요법 및 부가요법: 부분발작 및 전신 강직간대발작 2) 부가요법 : 레녹스-가스토 증후군에 의한 발작 나. 양극성 1형 장애 환자에서의 우울삽화의 재발 방지 ▲Naftopidil 경구제 (품명: 플리바스정 등) 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함. ▲Ramosetron HCl 2.5㎍, 5㎍ 경구제(품명:이리보정) 설사형 과민성 대장증후군에 최대 12주까지 인정 ▲Linezolid 경구제(품명:자이복스정 등), Linezolid 2㎎/㎖주사제(품명:자이복스주 등) 가. 혈액배양검사(Blood culture) 또는 무균적체액(CSF, Ascites, Pleural effusion 등)에서 반코마이신저항성 엔테로코커스 패슘(Enterococcus faecium)이 증명된 경우에 인정 나. 메티실린내성황색포도상구균(MRSA)에 투여 시에는 Vancomycin이나 Teicoplanin 투여 시 임상적 및 이학적 검사상 반응이 없는 것이 확인된 경우에 인정하고 두 약제에 알러지가 있는 경우에 투여 시에도 인정 점검결과 확인 방법 허가사항 범위를 초과하더라도 관련 전문가(호흡기내과, 결핵과, 감염내과 전문의)에 의해 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여가 인정됩니다. 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 결핵 환자 1) 다음과 같이 '기본약제'(core drug, 2014년 WHO 지침에 의한 1-4군 약제)로 충분한 약제 구성을 할 수 없으면서, - 다 음 - 가) 광범위 약제내성 결핵인 경우 나) 다제내성 결핵 환자로서, 퀴놀론 또는 2차 주사제에 내성이거나 심각한 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우 다) 다제내성 결핵 환자로서, pyrazinamide를 사용할 수 없는 경우 라) 다제내성 결핵 환자로서, prothionamide, cycloserine, p-amino salicylic acid(PAS) 중 2가지 이상을 사용할 수 없는 경우 2) 효과적일 것으로 예상되는 항결핵제(2014년 WHO 지침에 의한 1-5군 약제)가 최소 4가지 이상 병용이 가능한 경우 ◈ 다음은 최근의 심사 사례입니다. ▲당뇨병 상병 등으로 외래에 내원한 환자에게 시행한 유리지방산 검사(나245) 인정 여부입니다. 먼저 청구 및 진료내역은 다음과 같습니다. -A사례(여/69세) 청구 상병명: 당뇨병성 백내장을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 6년 전 당뇨병 진단 하 당뇨약 복용 중 검사결과 HBA1c: 10.8, GLU: 390, FFA: 886, Insulin 12.2, C-Peptide 6.38, TG 122 -B사례(남/62세) 청구 상병명: 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 4년 전 당뇨병 진단 하 의원에서 당뇨약 복용 중으로, 체중 감소(10Kg/3달), 다음, 다뇨 증상 있음. 검사결과 HBA1c: 13.9, GLU: 261, FFA: 420,Insulin 16.7, C-Peptide 4.29, TG 118 -C사례(여/45세) 청구 상병명: 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 1년 전 당뇨병 진단 하 당뇨약 복용 중으로, Foamy Urine, 다음, 다뇨, 체중감소(5Kg/1달) 증상 있음. 검사결과 HBA1c: 9.3, FFA: 459,Insulin 4.7, C-Peptide 3.95, TG 162 유리지방산 검사는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis)을 예측하기 위해 시행됩니다. 심평원은 외래에 내원한 환자에게 유리지방산 검사를 시행할 만한 임상적 타당성과 요양급여 인정여부에 대해 논의했지만 제출된 진료기록부 등을 참조한 결과 당뇨병성 케톤산증을 의심할 만한 객관적 소견이 없고, 당뇨병성 케톤산증이 의심되는 경우에는 혈중, 뇨중 케톤 검사로 확인이 가능하므로 이 사례에서 실시한 유리지방산 검사는 인정하지 않았습니다. ▲임신 예정인 류마티스 관절염 환자에게 메토트렉세이트 없이 단독 투여한 Golimumab 주사제(품명: 심퍼니주 등) 인정여부 A의료기관은 임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 Golimumab 주사제를 단독 사용했습니다. Golimumab 주사제는 현행 인정기준에 의하면 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염의 경우, 각 약제별 허가사항 범위 내에서 "투여대상 ACR/EULAR 진단기준에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료했으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)"의 경우 요양급여를 인정하며, 그 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있습니다. 또한 식품의약품안천처 허가사항에 의하면 류마티스 관절염에 Golimumab 주사제는 메토트렉세이트와 병용해 투여하도록 명시되어 있습니다. 심평원은 임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 Golimumab 주사제를 단독사용한 경우로 임신 예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 투약 중단은 타당하지만 Golimumab 주사제의 단독 투여는 식품의약품안전처 허가사항 외라는 점에서, 이 건에 산정된 Golimumab 주사제의 투여는 인정하지 않았습니다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 240억원을 투입해 대대적인 시스템 업그레이드에 나선다. 특히 심평원은 비급여 진료비용 수집·분석이 하반기 가능해짐에 따라 이에 필요한 시스템 확대에도 착수한다. 심평원은 25일 이 같은 내용이 포함된 '2016년 정보화사업' 계획을 공개하고, 수행기관 모집에 들어갔다. 우선 심평원은 이번 정보화사업을 통해 분산 조직간 원활하고 일관성 있는 업무환경 조성 및 경영목표 달성에 기여할 수 있는 정보통신 환경을 구축한다는 계획이다. 구체적으로 심평원은 ▲보건의료통합정보 실시간 분석플랫폼 구축 ▲이의신청 전산처리 시스템 구축 ▲환자분류체계(PCS) 통계분석시스템 구축 ▲진료비청구포털 고도화 ▲노후 네트워크 장비 보강 및 보안 강화 ▲요양기관 홈페이지 보안 취약점 진단 확대 등이 추진될 예정이다. 여기에 심평원은 오는 10월부터 가능해지는 비급여 진료비용 수집·분석에 맞춰 이를 위한 시스템도 개발한다는 계획이다. 이를 통해 심평원은 비급여 정보의 표준화를 반영하고 대내외 통일된 비급여 진료 DB연계 체계를 구축하는 등 실시간 전산화 정보 수집 채널을 마련한다는 것이다. 심평원은 "2016년도 비급여 진료정보 관리 시스템의 정보수집 대상을 외부 요양기관으로 확대함에 따라 수신한 첨부자료를 저장할 디스크가 필요하며 이에 따른 디스크 증설이 요구된다"고 시스템 개발 필요성을 설명했다. 이어 "심평원을 중심으로 내부자료 뿐 아니라 외부 비급여 진료정보 수집을 확대해 비급여 진료 정보 관리시스템 내실화를 도모하겠다"고 밝혔다. 더불어 심평원은 이의신청(재심사조정청구)의 신속한 처리를 위해 전산 접수 및 심사를 추진할 예정이다. 요양기관 이의신청은 요양기관이 심사조정, 이른바 삭감에 이의가 있을 경우 관련 근거자료 등 입증자료를 제시하며 인정을 요구하는 권리구제 제도로, 그간 요양기관에서 문서로 이의신청해 전건 심사자가 입증자료를 확인하며 심사를 해왔다. 하지만 요양기관 진료비 청구건수 증가에 따른 심사조정 건수의 증가로 요양기관 이의신청은 지속적으로 증가해 이의신청이 지연되는 사례가 계속 발생하고 있다. 심평원은 "전산심사 조정건에 대한 이의신청은 상병·특정내역 등의 누락·착오기재가 대부분이므로 이의신청도 EDI 등 정보통신망을 이용해 접수 후, 전산심사를 적용하는 시스템 개발을 통한 이의신청 심사처리 방식의 패러다임 전환이 필요하다고 판단된다"고 밝혔다. 이어 "이의신청의 신속처리를 위해 전산 접수 및 심사 추진하겠다"며 "전자문서로 작성한 이의신청서를 정보통신망을 이용해 송·수신하고, 원심의 전산심사를 복제해 이의신청 전산심사에 적용하는 방안을 추진할 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자국민건강보험공단이 불법 사무장병원으로 의심되는 60여개 의료생활협동조합에 대한 실태조사를 상·하반기로 나눠 진행한다. 특히 하반기부터는 의료생협 인가 및 감독에 필요한 사실관계 확인을 건보공단이 맡기로 함에 따라 의료생협의 의료기관 개설이 까다로워 질 전망이다. 건보공단은 19일 보건복지부와 합동으로 2014년, 2015년에 이어 올해에도 의료생협에서 개설한 의료기관에 대해 실태조사를 실시한다고 밝혔다. 올해 실시하는 실태조사는 의료생협이 개설한 60여개 의료기관을 상·하반기로 나눠 실시할 예정으로 상반기 실태조사는 오는 5월 13까지 실시할 계획이다. 대상기관은 ▲민원 제보기관 및 의약단체 신고기관 ▲건보공단 내 BMS(Benefits Management System, 급여관리시스템) 분석을 통한 부당지표 상위기관 ▲사무장병원 개설 이력자 근무기관 등을 과학적·통계적으로 분석해 선정하게 된다. 조사항목은 의료기관 개설·운영의 적절성, 의약품·의료기기 관리, 회계 관리, 진료비청구 적정성 등 의료기관 운영과 관련한 사항(11개 부문, 109개 항목)을 조사할 계획이다. 특히 건보공단은 실태조사 결과 불법행위가 확인된 의료생협 개설 의료기관에 대해 ▲형사고발 ▲행정처분 ▲부당이익 환수 등 입체적으로 사후관리를 실시하고, 제도 개선사항은 정부에 건의할 예정이다. 더불어 건보공단은 하반기부터 의료생협 인가 및 감독에 대한 권한을 위탁받아 실시할 예정이다. 이는 의료생협의 설립요건을 강화하고 탈법적 행위를 제도적으로 억제하기 위한 '소비자생활협동조합법' 개정이 완료돼 오는 9월 30일 시행을 앞두고 있기 때문이다. 건보공단 관계자는 "의료생협 감독의 실효성 제고를 위해, 의료생협 인가 및 감독에 필요한 사실관계 확인(설립인가 신청 내용, 의료법 위반 여부 등) 업무를 건보공단에 위탁하도록 하는 법적 근거가 마련됐다"고 평가했다. 그는 "음성적으로 진화하는 사무장병원에 적극 대응하기 위해, 5월부터 사무장병원에 대한 본격적인 정기·기획 행정조사를 실시할 계획"이라고 강조했다. 한편, 그 동안 의료생협은 느슨한 설립 기준·규제로 인해 의료생협이 이사장 등 특정 개인의 사익 추구 수단으로 악용되는 사례가 확인되는 등 비의료인의 탈법적 의료기관 개설 통로로 변질돼 왔다. 이에 건보공단은 복지부와 함께 불법 의료생협 개설 의료기관에 대한 실태조사를 2014년부터 시작했다. 그 결과, 2014년 61개소를 점검해 49개의 사무장병원을 적발·총 1510억원의 부당금액을 확인했으며, 2015년 77개소를 점검해 60개의 사무장병원을 적발·총 1334억원의 부당금액을 확인한 바 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 심사하는 병·의원 청구 내용을 국민건강보험공단도 동시에 심사해야 한다는 내용을 골자로 한 연구가 진행되고 있는 것으로 확인됐다. 의료계는 연구 내용이 현실화 될 경우 심평원과 건보공단의 '이중심사'에 따른 병·의원의 행정부담이 불가피하다며 강력 반발하고 있다. 1일 건보공단 출입기자협의회 취재 결과, 한국조세재정연구원과 충북대 산학협력단은 기획재정부 예산으로 '건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가' 연구를 진행 중이다. 입수한 중간보고서에 따르면, 연구진은 심평원 심사체계에서 가장 큰 문제로 진료비 청구 및 심사가 병·의원이 기재한 청구 질병코드를 기반으로 이뤄진다는 점을 주목했다. 즉 심평원이 병·의원의 정상적인 청구를 가정하고 심사함으로써 의료계의 업코딩(upcoding)을 방치하고, 수급자격 및 진료사실과 관계없이 급여기준에만 맞게 청구하면 진료비가 지급되는 구조적 문제가 발생하고 있다고 지적했다. 또한 연구진은 심평원은 청구 전 지표연동자율개선제 등 사전예방 시스템을 운영하고 있으나, 이에 해당하지 않는 병·의원들의 진료비 청구는 마치 '공항수화물 심사가 X-Ray 검사 없이 규격만 갖추면 통과하는 것'과 같은 형식적인 심사에 그치고 있다고 진단했다. 연구진은 "요양기관 수진시점과 진료비 청구시점 간의 시차로 인해 요양기관 수입극대화를 위한 부적정 청구 가능성이 상존한다"며 "또한 환자가 자신의 진료내역과 요양기관의 진료비청구내역에 대한 상호 대조에 시차가 존재한다"고 기술했다. 즉 급여 관리에 대한 심사기구인 심평원과 보험자인 건보공단의 상충으로 전문성과 부적정 청구 가능성이 존재한다는 지적이다. 연구진은 개선방안으로 건보공단과 심평원이 전산을 통합하고, 진료비 청구 이후 심사를 양 기관이 동시에 하는 등 양 기관의 역할과 업무범위를 설정해야 한다고 제안했다. 양 기관이 접속할 수 있는 시스템을 구축하고, 건보공단이 사전에 자격심사를 실시간으로 한 후에 심평원 심사가 이뤄지도록 해야 한다는 것이다. 또한 두 기관의 수진자격, 의료인력, 장비, 시설기준 등의 사전점검에 필요한 정보를 즉시 확인 가능한 시스템 구축이 필요하다는 진단이다. 연구진은 이에 대한 효과적인 방법으로 개인정보 보호 기전을 보완한 전자건강보험증 도입이 필요하다고 제안하기도 했다. 연구진은 "현지조사에 대한 복지부 권한을 보험자인 건보공단으로 위함하거나 행정처분 기간에 대한 신속한 처리를 강화해야 한다"며 "건보공단과 심평원의 심사 및 관리에 대한 역할 재정립이 필요하다"고 주장했다. "의료계 불신으로 시작…행정부담 야기" 연구내용이 알려지자 의료계는 불필요한 행정부담을 야기한다며 즉각 반발하고 있다. 특히 해당 연구에 참여한 연구진 6명중 3명이 건보공단 연구원 출신인 것으로 전해져 연구 자체에 문제가 있다는 의견도 제기되고 있다. 이에 따라 대한병원협회와 대한의사협회는 지난 달 30일 정책현안간담회를 개최하고 이에 대한 대응방안을 논의하고, 향후 상호협조 하에 현안을 풀어나갈 것을 결의했다. 이날 간담회에는 병원협회에서 박상근 회장, 홍정용 중소병원협회장, 정규형 전문병원협의회장, 김갑식 서울시병원회장이, 의협에서는 추무진 회장, 이윤성 의학회장, 김숙희 서울시의사회장이 참석했다. 병협 박상근 회장은 "이 연구는 의료계에 대한 불신에서 시작된 연구"라며 유감을 표명했다. 박 회장은 "일부 부당청구를 방지한다는 명목으로 심평원이 전문성을 갖고 심사한 것을 건보공단이 재심사하는 이중심사는 요양기관에 대한 행정부담만 야기할 뿐"이라고 말했다. 의협 추무진 회장도 "심사 삭감률, 재정누수 등의 객관적 자료들을 면밀히 검토해 적극 대응에 나서야 한다"고 밝혔다.