심평원이 동일 환자의 동일 진료분에 대해 진료비 확인 민원에서는 급여 대상이라고 결정한 반면 의료기관이 재청구하자 삭감한 사건과 관련, 법원이 심평원의 손을 들어주자 양측이 엇갈린 반응을 보이고 있다.

서울행정법원 제5부(부장판사 이진만)는 지난해 가톨릭중앙의료원 여의도성모병원이 심평원을 상대로 요양급여비용삭감처분 취소소송을 제기하자 최근 원고의 청구를 기각했다.

이에 대해 여의도성모병원 관계자는 17일 “법원이 너무 황당한 판결을 내려 당황스럽다”면서 “변호사와 상의해 향후 대응책을 마련할 것”이라고 밝혔다.

이번 사건은 지난 2006년으로 거슬러 올라간다. 당시 여의도성모병원에서 백혈병 치료를 받은 100여명의 의료급여 환자들은 심평원에 진료비 확인 민원을 제기했다.

그러자 심평원은 여의도성모병원이 △급여 대상 진료비 △보험급여에 포함된 치료재료 비용 △허가사항을 초과한 약제비 △진료지원과에 대한 선택진료비 포괄 위임 등의 방법으로 환자에게 19억여원을 임의비급여했다며 환급 처분을 내렸다.

하지만 여의도성모병원은 당시 의료급여법상 진료비 환급 근거가 없다며 심평원 처분을 수용하지 않았고, 환자들은 임의비급여 진료비 19억여원을 반환하라는 민사소송을 청구했다.

이에 대해 서울남부지법은 지난해 6월 임의비급여 19억여원 가운데 10억여원을 환자에게 환불하라는 강제조정 결정을 내렸다.

임의비급여 중 진료비에 포함된 치료재료 비용, 허가사항을 초과한 약제비, 진료지원과 선택진료 포괄 위임 등에 대해서는 환급하지 않되, 급여항목을 비급여한 것을 환자에게 환급해 주라는 게 법원 결정의 요지였다.

법원은 심평원이 일부 임의비급여를 급여 대상이라고 명시한 만큼 일단 병원이 해당 진료비를 환자들에게 환불해 준 후 심평원에 다시 청구해 돌려받으면 되는 게 아니냐고 여러 차례 언급한 것으로 알려졌다.

이에 따라 성모병원은 환자들에게 10억여원을 환불한 후 심평원이 급여항목이라고 판단한 금액 중 극히 일부인 630여만원의 진료비를 재청구했지만 400여만원이 삭감되자 지난해 행정소송에 나섰다.

그러나 서울행정법원은 심평원의 과다본인부담금 환급 처분을 심사하는 것과 급여비용을 심사하는 것은 별개의 제도라며 심평원의 손을 들어줬다.

전자는 의료기관이 수진자로부터 지급받은 진료비가 관계규정이 정한 본인부담금 요건을 충족시키는가를 보지만 후자는 급여기준과 가장 경제적이고 비용효과적인 방법에 따라 이뤄졌는가를 심사한다는 점에서 차이가 있다는 것이다.

이와 관련 여의도성모병원 관계자는 “어떻게 진료비 민원을 냈을 때 급여 여부를 판단하는 것과 급여청구를 했을 때 심사가 다를 수 있느냐”며 법원 판결에 강하게 반발했다.

이어 그는 “심평원은 환자 진료비 민원이 들어오면 병원에 관련 진료자료를 요청하고 심사를 한 후 급여 항목에 대해서는 환급 결정을 하는데 이것과 진료비 심사에서 급여 여부를 결정하는 게 다르다는 게 말이 되느냐"고 되물었다.

그러면서 그는 “환자에게 환급한 후 급여비용으로 지급해 줄 것을 청구했는데 종전 처분을 취소하지 않은 채 비용 일부를 삭감하는 것은 심평원이 고무줄 잣대로 심사를 한다는 것을 입증하는 것인데 법원의 판결은 논리적으로 납득하기 어렵다”고 지적했다.

반면 심평원은 이중 잣대가 아니라고 맞섰다.

심평원 관계자는 “진료비 민원부서는 급여항목인지 여부를 판단하지만 급여 심사부서는 요양급여기준에 맞는지, 환자의 상태 등을 감안해 과잉처방했는지 여부를 종합적으로 판단해 삭감 여부를 결정하는 것”이라고 설명했다.