만성하기도 질환, 두드러기, 기분장애 등 상병에 대한 전산심사 확대 적용을 앞두고 건강보험심사평가원이 사전 모니터링한 다빈도 청구 오류 사례를 공개했다.

1일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 다음달로 예정된 ▲만성하기도 질환 ▲두드러기 ▲기분장애·신체형장애의 전산심사 적용에 앞서 사전 점검을 실시하고 다빈도 심사 기준 위반 사례를 공개, 주의를 당부했다.

먼저 만성하기도 질환에서는 상세불명의 천식 단독 상병에 특정 내역 기재없이 천식치료용 흡입제를 투여한 경우 인정되지 않는다.

심평원은 "중등도 지속성 이상 단계의 천식이나 중증 이상 만성폐쇄성폐질환에만 천식치료용 흡입제가 인정된다"면서 "상세불명의 천식 단독 상병에 특정 내역 기재 없이 세레타이드디스커스를 투여한 경우 고시내용 비교 불인정된다"고 밝혔다.

또 천식이나 알레르기 비염에 있어서의 항생제의 투여도 신중해야 할 대목이다.

심평원은 "항생제는 환자의 병력 등을 참조해 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 한다"며 "상세불명의 천식이나 알레르기 비염, 급성기관지염 상병에 대해 투여사유없이 처방한 3세대 항생제 슈프락스산은 인정하지 않는다"고 전했다.

한편 단독 상병에 있어 최대 투여용량을 초과하는 등 식약청 허가 사항 범위를 벗어난 청구사례도 많았다.

단순성 및 점액농성 만성기관지염 단독 상병에 '클래리시드건조시럽'을 12일 투여한 경우 10일(정은 14일) 초과분은 조정된다.

이와 함께 기타 만성폐색성 폐질환 단독 상병에 지스로맥스정 7정을 투여한 경우, 최대 투여용량 6정 초과분은 조정된다.

혼합형 천식 단독 상병에 디프로펜정 300mg을 1일 5T 투여한 경우, 허가사항에 기재된 1일 1200mg 초과분은 삭감된다는 게 심평원의 설명이다.

한편 두드러기 상병의 전산심사에서도 심사기준 초과청구 다빈도 발생 사례가 나타났다.

먼저 피부과적 자외선치료에 있어 가려움, 아토피피부염 상병에 실시한 피부과적 자외선치료(MM331)는 인정된다.

하지만 결절성 가려움발진의 단독 상병에 실시한 피부과적 자외선치료(MM333)는 인정되지 않으므로 주의해야 한다.

만성 태선, 편평 태선에 실시한 피부과적 자외선치료(MM334) 역시 비교 불인정된다.

이와 관련 심평원은 "심사기준 초과 내역을 요양급여비용 심사내역통보서에 안내했다"면서 "고시와 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사가 4월 1일 접수분부터 적용된다"고 덧붙였다.