진료비 증가율, 청구건수, 사회적 이슈…

건강보험심사평가원이 해마다 현미경 심사 대상으로 선정하는 항목의 기준이다.

올한해 현미경 심사 항목에는 9개가 새롭게 들어왔다.

9개 항목은 ▲일반CT ▲치과 콘빔 CT ▲2군 항암제 ▲대장암 1군 항암제 ▲수술 후 예방적 항생제 사용 ▲신항응고제 ▲한방병원 입원진료비 ▲방사선치료 ▲국소관류 등이다.

이들은 진료비와 청구건수 등에서 어떤 변화를 겪었길래 '선별집중심사' 대상으로 뽑혔을까.

심평원은 최근 종합병원 이상 관리자를 대상으로 '심사평가 마스터 과정' 교육을 통해 선별집중심사 선정 배경 및 심사 사례를 공개했다.

프라닥사-방사선 치료, 급여확대 후 진료비 '폭증'

진료비와 청구건수 증가율에서 가장 눈에 띄는 변화를 보인 것은 신항응고제인 프라닥사(성분명 다비가트란)의 처방률.

프라닥사는 와파린이 나온 지 40년만에 출시된 먹는 항응고제로서, 지난해 1월부터 비급여에서 급여로 전환됐다.

지난해 청구 현황을 살펴보면 청구건수가 1분기 1900건에서 3분기 9500건으로 5배나 급증했다. 4분기에도 8900건을 기록했다.

청구금액 증가율은 더 컸다. 1분기 2억 7600만원에서 16억 7600만원으로 약 6배가 증가했다. 4분기에는 15억 4500만원이었다.

프라닥사는 비판막성 심방세동 환자 중 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없을 때 처방할 수 있으며, 이 때는 소견서를 첨부해야 한다.

와파린에서 프라닥사로 바꿀 때는 과거 와파린 치료에 대한 기록, 일시별로 와파린 용량과 INR 검사결과를 제출해야 한다.

방사선치료 역시 청구건수와 진료비가 급증했다.

청구건수는 2011년 5만건에 불과했는데 2011년 4월 급여 확대 후 2012년 15만 5000건, 지난해 17만 2000건으로 급증했다.

진료비 역시 316억원에서 625억원, 696억원으로 늘었다.

심평원은 "2011년 방사선치료비 일부 항목에 대한 급여기준이 신설되면서 비급여가 급여권으로 들어왔다. 청구횟수가 급증해 집중관리를 통해 적정진료 유도가 필요하다"고 설명했다.

방사선치료 심사기준을 보면 선형가속기, 노발리스, 토모테라피 등으로 세기변조방사선치료를 할 때, 두경부암, 전립선암, 뇌종양, 척추종양, 방사선치료 부위 재발암에 대한 재치료일 때만 급여가 인정된다.

사이버나이프를 이용한 체부 정위적 방사선수술에 대해서는 수술이 불가능한 폐암(stage 1), 척추 종양에서만 급여가 인정된다.

실제로 A병원은 유문동과 뼈에 생긴 악성 종양 치료를 위해 선형가속기를 이용한 체부정위적 방사선 수술을 실시했지만 급여기준에 해당하지 않아 조정당했다.

CT는 사회적 이슈…PCI-예방적 항생제 투여는 기관차

일반 CT는 청구건수도 늘었지만 사회적으로 이슈가 되고 있는 항목이다.

심평원은 "최근 2회 이상 다빈도 촬영이 다수 발생하고 있다. 방사선 피폭의 위험 뿐 아니라 국민의료비 지출도 증가하기 때문에 집중관리가 필요하다"고 설명했다.

실제로 CT 청구건수는 2011년 8만2000건, 2012년 9만3000건, 2013년 9만6000건으로 증가추세였다.

반면, 진료비는 영상수가 인하 영향 탓으로 2012년 220억원에서 지난해 205억원으로 줄었다.

경피적 관상동맥 중재술(PCI)과 예방적 항생제 투여 일수는 적정성평가 항목임에도 불구하고 병원마다 차이가 있어 집중심사에 들어간다.

심평원은 "Clean Surgery 후 항생제 투여일수의 요양기관 간 변이가 크고 장기로 사용하는 경향이 있다. PCI도 진료 오남용 우려가 있고 진료량에 기관간 편차가 크다"고 지적했다.

지난해 국정감사 도마에 오른 심장수술에서의 '국소관류'도 집중심사 대상이다.

당시 국감에서 대형병원들이 심장수술 중 국소관류를 하지도 않고 허위 부당 청구했다는 지적이 있었다.

심평원 관계자는 "심장수술 시 국소관류가 필요없거나 선택적으로 필요한 경우에도 일률적으로 청구하는 사례가 있어 적정 청구 유도가 필요하다"고 말했다.