간호사 이름만 빌려 간호인력을 허위신고해 급여비 가산을 받고, 2억여원의 요양급여비 및 의료급여비를 부당청구하며 탈법을 일삼은 요양병원에 내려진 업무정지 및 요양급여비 환수라는 철퇴가 적법하다는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원 제12부(재판장 이승한)는 최근 경기도 화성에서 H요양병원을 운영하는 의료법인이 보건복지부와 건강보험공단을 상대로 제기한 영업정지 처분 취소 및 요양급여비 환수결정처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

보건복지부는 H요양병원을 현지조사한 결과, 요양병원 입원료 차등제 산정기준과 입원환자 식대 식사가산 산정기준을 위반한 점과 입원료 거짓 청구, 요양기관이 아닌 장소에서 진료 후 요양급여비 청구, 촉탁의 진료 후 요양급여비 청구 등을 적발했다.

부당청구 금액은 건강보험 진료비 1억5398만원, 의료급여 진료비 4928만원 등 2억여원에 달하는 액수였다. 부당청구 비율은 약 4%에 달했다.

불법 사실을 확인한 복지부는 H요양병원에 대해 건강보험 부분에서 업무정지 70일, 의료급여 부분에서 업무정지 60일 행정처분을 내렸다.

건강보험공단은 H요양병원이 거짓으로 청구한 요양급여비용 1억5391만원에 대해 환수처분을 내렸다.

이에 H요양병원은 위반 항목 중에서도 '요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반' 부분이 부당하다며 소송을 제기했다.

복지부가 현지조사를 통해 적발한 내용에 따르면 H요양병원은 건강보험심사평가원에 간호인력을 신고할 때 병원에 실제로 근무하지 않는 간호사의 이름을 빌려 써냈다.

당시 실제로 H요양병원에서 근무하고 있었던 간호사는 다른 병원에서 중복 근무를 하던 상황이라서 심평원의 병원별 간호사 인력 현황 데이터베이스에 신고하는 것이 시스템상 불가능했다.

H요양병원도 신고한 간호사와 실제 근무한 간호사가 다르다는 사실을 인정하면서도 '간호인력 확보 수준에 다른 요양병원 입원료 차등 적용 관련 기준'과 간호인력을 신고할 때 내는 '요양병원 입원료 산정 현황 통보서' 내용과는 관계없다고 주장했다.

설사 요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반해서 진료비를 청구했더라도 "실질적 의료 서비스가 제공됐고, 위반행위 규모가 작고 기간이 짧으며, 세부사항 고시 규정이 불명확해 간호인력 산정이 어려웠다"고 했다.

그러나 법원은 H요양병원의 주장을 기각했다.

재판부는 "H요양병원은 간호인력 확보 수준 평가의 기초가 되는 인력 현황을 허위로 신고했다. 또 가산 지급을 받을 목적을 갖고 적극적으로 간호사의 이름을 빌려 허위신고를 했기 때문에 간호사의 실제 근무와 무관하게 그 자체로 부당한 방법"이라고 판시했다.

이어 "H요양병원이 주장하는 모든 사정을 감안하더라도 병원 측이 부당하게 지급받은 요양급여비 전액의 환수를 명한 건보공단의 처분이 재량권을 일탈하거나 남용했다고 볼 수 없다"고 밝혔다.