"심사금액결정 시스템 개선은 요양기관의 편의를 위해 추진하는 사안입니다. 심사 시 조정, 이른바 삭감을 위한 것이 아니에요."

건강보험심사평가원은 최근 '심사결정금액 시스템'과 관련해 조직 내부에 별도의 TF를 구성하고 본격적인 개선에 나설 계획이다.

심평원 정보기획실 김기근 차장은 31일 메디칼타임즈와의 인터뷰를 통해 상반기까지 심사결정금액 시스템 설계안을 마련하고 오는 6월부터 본격 개발할 예정이라고 밝혔다.

심사금액결정 시스템 업무는 전체 진료비용에서 환자 부담액과 요양기관이 지급받을 금액을 확정하는 과정으로, 전체 심사정보시스템의 핵심 업무다.

즉 요양기관의 급여 청구 시 심사 및 조정 절차를 거친 후 마지막으로 요양기관이 지급받을 금액의 규모가 확정하는 과정인 셈.

이러한 심사금액결정 시스템으로 최종 확정된 정보는 요양기관과 국민건강보험공단, 한국보훈복지의료공단에 통보되고, 그 결과에 따라 해당 요양기관에 진료비용을 지급하게 된다.

하지만 의료계에서는 이러한 심사금액결정 시스템이 전산심사 등 조정 관련 업무의 보완 성격으로 '삭감'의 수단으로 활용될 수 있다는 우려가 제기되고 있는 상황.

이에 대해 김 차장은 최근 정부의 보장성 강화정책에 따른 선별급여 도입으로 상당수의 급여기준이 변경되면서 환자 본인부담금 또한 달라져 심사결정금액 시스템의 개선이 필요한 상황이라고 설명했다.

김 차장은 "심사결정금액 시스템 개선은 장기간 누적된 기준을 정비하고, 최근 선별급여 등 보장성 강화 정책으로 환자 본인부담금이 많이 변화돼 이를 원활하게 수행하기 위해서 추진되는 것"이라고 말했다.

이어 "심사결정금액 시스템 개선은 보장성 강화 정책을 지원하기 위한 것으로 의료계의 우려와 같이 심사조정, 이른바 삭감을 위한 도구가 아니다"라며 "오히려 의료계 및 국민을 위해서도 필요한 시스템"이라고 강조했다.

그러면서 김 차장은 오는 6월부터 본격적인 심사금액결정 시스템 개선이 마무리된 후 '청구 전 심사결정금액 서비스' 도입 여부를 논의할 계획이다.

청구 전 심사결정금액 서비스의 경우 요양기관에서 급여 청구 전 환자 본인부담금과 요양기관이 지급받을 금액의 규모를 사전에 알려주는 서비스로, 전적으로 요양기관의 편의를 위한 서비스라는 것이 김 차장의 설명이다.

김 차장은 "선별급여 등 환자 본인부담 정책이 복잡해짐에 따라 요양기관에서도 본인부담금을 잘못 책정해 본인 환급금 및 추가부담금이 발생하는 사례가 증가하는 추세"라며 "올바른 청구를 통해 삭감이 줄어 의료계의 손실을 줄일 수 있을 것으로 예상한다"고 강조했다.

그는 "하지만 청구 전 심사결정금액 서비스가 요양기관에서 악용될 수도 있는 만큼 도입 여부는 의료계 및 소비자단체 등과 충분히 논의할 예정"이라며 "만약 도입된다면 요양기관으로서는 급여 청구가 훨씬 수월해질 것"이라고 덧붙였다.