심장의 구조적·기능적 이상으로 혈액을 받아들이는 이완기능이나 짜내는 수축기능 문제로 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생하는 ‘심부전’(Heart Failure).

심부전은 국내는 물론 전 세계적으로 환자 수가 급증하고 있는 질환이다.

특히 약물치료나 수술적 치료가 불가능한 중증의 말기심부전 환자는 심장이식이 표준 치료법으로 시행되지만 심장 공여자가 크게 부족하다보니 오랜 시간 기증을 기다려야하는 어려움에 처해있다.

결국 생명연장에 필수적인 심장이식을 적절한 시기에 받지 못한 말기심부전 환자들은 사망에 이를 수밖에 없는 현실이다.

‘좌심실보조장치’(Left Ventricular Assist Device·LVAD)는 이처럼 말기심부전 환자의 심장이식까지의 소중한 시간을 벌어주고 고령 및 여타 기저질환으로 심장이식이 불가능한 환자 생명을 연장하는 최후의 보루이자 치료법으로 인정받고 있다.

하지만 LVAD 이식은 말기심부전에 대한 사회적 관심 부족과 고가의 비용이 든다는 인식 때문에 그 필요성에 대한 논의조차 이뤄지지 않고 있다.

이에 메디칼타임즈는 해외 사례를 통해 입증된 말기심부전 환자 LVAD 이식의 임상적 유효성을 살펴보고 더 나아가 제한적 또는 선별적 국내 건강보험 적용 등 지원방안을 심도 깊게 모색하는 자리를 마련했다.

지난달 23일 더플라자호텔에서 열린 ‘말기심부전 환자 생명연장: 인공심장 이식 활성화를 위한 좌담회’에는 심장외과·심장내과 전문의들과 정부기관 담당자들이 참여해 LVAD 이식 필요성과 함께 실질적인 지원책 마련에 대한 열띤 논의가 이뤄졌다.

이 자리에서는 삼성서울병원 전은석(심장내과)·이영탁(심장외과) 교수가 좌장을 맡고 같은 병원 최진오(심장내과)·조양현(심장외과) 교수가 말기심부전 환자 LVAD 이식 필요성과 해외 사례에 대해 각각 발표했다.

또 분당서울대병원 심장외과 박계현 교수, 서울아산병원 심장외과 정철현 교수, 부천세종병원 심장내과 홍석근 교수, 삼성서울병원 심장뇌혈관병원 최남경 전문간호사가 패널로 참여했다.

더불어 보건복지부 보험급여과 이동우 사무관, 건강보험심사평가원 급여등재실 유미영 실장·박정혜 차장·김순희 차장과 급여기준실 지영건 실장이 자리를 함께 했다.

본지는 이날 좌담회 발표와 패널 토의 내용을 총 2회에 걸쳐 다루고자 한다.

첫 번째로 삼성서울병원 최진오·조양현 교수가 각각 발표한 말기심부전 환자의 LVAD 이식 필요성과 해외 사례에 대한 내용을 소개한다.

좌장 전은석 교수: 말기심부전 환자는 생명 연장을 위해 심장이식이 필수적이다. 하지만 적절한 시기에 이식받지 못하면 결국 사망에 이를 수밖에 없다.

좌심실보조장치(LVAD) 이식은 말기심부전 환자의 심장이식까지의 소중한 시간을 벌어주는 것은 물론 심장이식이 어려운 환자들의 생명 유지에 필요한 효과적인 치료법으로 국내 활성화가 시급하다.

오늘 좌담회에서는 최진오 교수가 심부전에 대한 대략적인 소개와 말기심부전 환자에게 LVAD 이식의 중요성과 임상적 가치에 대해 발표하고 이어 조양현 교수가 LVAD 이식 해외 사례에 대해 소개하겠다.

최진오 교수: 심부전은 심장 근육이 약해져 온 몸에 필요한 만큼의 혈액을 공급하지 못해 생기는 질환이다. 전 세계적으로 심부전 환자 수는 빠르게 증가하고 있다.

이유는 고령화와 함께 관상동맥질환·당뇨병 등 원인질환이 계속적으로 증가하고 수술·치료기술이 좋아져 판막질환·관상동맥질환자들의 장기 생존이 그만큼 늘어나기 때문이다.

국내 데이터를 보면, 심부전 환자는 2010년 9만9708명에서 2014년 11만9271명으로 해마다 증가했다. 또 심부전 유병률 역시 전 인구 1.5%로 해마다 늘어나고 있는 추세다.

더욱이 급성심부전 환자 입원 중 사망률은 5.9%로 매우 높다. 뿐만 아니라 급성심부전 입원 환자 3년 누적 사망률은 35%에 달한다. 환자 3명 중 1명은 사망하는 셈이다.

이처럼 높은 질병 부담을 안고 있는 심부전은 위험도가 가장 낮은 A부터 가장 높은 D까지 총 4단계로 분류된다.

미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA) 2009년 가이드라인은 말기심부전에 해당하는 D단계 환자에 대해 심장이식 또는 기계적 순환 보조 장치(Mechanical Circulatory Support·MCS)를 사용하는 것만이 치료효과가 있는 것으로 보고 있다.

심장이식은 심장을 기증받아 자신의 망가진 심장에 이식하는 치료법이다. 물론 이식 후 면역억제제를 사용해야 하는 제한점은 있지만 효과적인 치료법으로 알려져 있다.

심장이식은 1990년대 초반 이후 더 늘지 않는 ‘플래토’(Plateau) 상태다. 이유는 심장이식 대기 환자는 많지만 장기 기증자의 숫자가 제한적이기 때문이다.

따라서 많은 말기심부전 환자들이 심장이식을 대기하다 사망하는 문제가 생겼다.

이로 인해 해외에서는 말기심부전 환자가 심장이식을 대기하는 동안 에크모·LVAD·인공심장과 같은 MCS를 사용하는 환자 비율이 2000년대 초반 20%에서 최근 50%에 육박한 것으로 보고됐다.

이중 LVAD 이식은 말기심부전 환자의 심장이식 전까지 시간을 벌어주는 일시적인 치료와 함께 심장이식이 불가능한 환자의 생명 연장을 목표로 시행하는 효과적이고 최종적인 치료법으로 인정받고 있다.

2000년대 초반 국내에서 시행된 1세대 LVAD는 크기가 크고 복잡한 구조와 작동으로 장치가 망가지거나 불량이 많아 2년 내 이식환자 사망률이 거의 80%에 달했다.

반면 기존 1세대에 비해 크기가 작아지고 기계적 부작용을 줄인 2세대 LVAD는 몸속에 쉽게 넣고 구조 역시 매우 간단해져 내구성이 한층 향상됐다.

물론 2세대 LVAD는 드라이브 라인을 바깥에 빼고 컨트롤러를 차고 배터리를 2개씩 몸에 지녀야 하는 불편함이 있었지만 기존 1세대에 비해 환자 생존율이 더욱 높아졌다.

2009년 해외 데이터를 보면, 1세대 LVAD는 2년 생존율이 20%에 불과했지만 2세대의 경우 60%로 치료성적이 더 우수한 것으로 나타났다.

또 해외 임상연구에 따르면, 말기심부전 환자에 대한 약물치료는 2년 사망률이 90%에 달한 반면 2세대 LVAD 이식은 사망률이 40%로 환자 생명 연장에 효과적인 장치로 입증됐다.

특히 국내에서 2014년 치료목적으로 사용이 승인된 3세대 LVAD는 2년 환자 생존율이 거의 80%에 육박하는 것으로 보고됐다.

더욱이 LVAD 이식은 이미 전 세계적으로 널리 시행되고 있는 것으로 알려져 있다.

실제로 Intermacs annual report 2015에 따르면, 2013년까지 LVAD 이식건수가 지속적으로 증가했고 최근 3세대 LVAD까지 합치면 해마다 전 세계적으로 약 2500건이 시행되고 있는 것으로 나타났다.

결론적으로 말기심부전 환자는 증가하고 있지만 장기 기증 공여자가 제한적이기 때문에 심장이식을 통한 치료법은 한계가 있다.

그 치료대안인 LVAD 이식은 심장이식까지의 시간을 확보하는 가교 치료와 함께 심장이식이 불가능한 환자 생명 연장을 위한 최종적이고 효과적인 치료법으로 인정받고 있다.

다만 고가의 비용이 든다는 큰 한계점이 있다. 하지만 향후 LVAD의 기계적 업그레이드로 크기가 더욱 소형화되고 오랜 기간 사용할 수 있는 내구성이 향상된다면 충분히 적용 사례가 더 많아질 것으로 예상된다.

조양현 교수: 카디올로지와 카디악 서전 발전 측면에서 심부전은 의사들 앞에 큰 숙제로 남아 있다.

특히 말기심부전 환자에게 심장이식은 표준 치료법이지만 기증자가 한정돼 있고 고령 등 나이와 관상동맥질환 등 여러 기저질환으로 시행이 불가능한 제한점이 있다.

이러한 말기심부전 환자들에게 시행할 수 있는 치료법이 바로 LVAD 이식이다. 하지만 현실적으로 LVAD 이식은 고가의 비용이 든다는 우려가 높은 게 사실이다.

오늘 좌담회에 건강보험 실무를 담당하는 패널들이 참석한다고 해서 LVAD와 심장이식 비용 관련 자료를 조사한 결과 LVAD 환자 1인당 소요되는 연간 비용은 심장이식보다 높기는 하지만 그렇다고 더블 스코어 수준은 아니다.

물론 말기심부전 환자에게 LVAD 이식을 보험급여로 지원해주면 건강보험 재정이 완전히 거덜 날 것이라고 걱정할 수 있다. 의사들 또한 그런 걱정을 할 수 있다.

하지만 많은 국가에서 LVAD 이식은 보험급여가 적용되고 있으며 비용경제성 또한 입증됐다.

미국 캐나다 영국 호주 일본 독일 프랑스의 경우 심장이식에 소요되는 비용만큼 LVAD 이식에도 꽤 비슷한 수준의 보험 재정을 지출하고 있다.

심지어 선진국은 물론 터키·우즈베키스탄 등 중진국에서도 LVAD 이식은 국가보험이 인정된다는 사실만으로도 비용효과성 논란은 거의 없다고 볼 수 있다.

국내에서도 LVAD 이식술에 대한 경험이 축적되고 더 좋은 장치가 나올수록 환자 부작용이 줄어 그만큼 비용이 지속적으로 감소한다면 향후 보험재정에 미치는 영향도 의외로 크지 않을 것으로 예상된다.

의료현장의 의사들은 말기심부전 환자들을 보면서 안타까운 마음이 크다. 외국에서는 큰 제약 없이 시행하는 LVAD 이식을 정작 국내 환자들은 비용부담 때문에 받지 못하고 있다.

심부전에 대한 사회적 관심 부족과 고가의 비용이 든다는 우려 때문에 심장이식 외에 별다른 치료법 없이 일상생활 속에서 큰 고통을 겪으면서 시한부 삶을 살아야하는 말기심부전 환자들에게 LVAD 이식은 마지막 보루와 같다.

말기심부전 환자들이 소중한 생명을 연장할 수 있도록 비용부담을 덜어줄 수 있는 정부의 정책적 지원 논의가 절실한 이유다.